生命体征的观察及护理

生命体征的观察与护理洱源县人民医院护理部目的要求1．了解对生命体征观察的重要性2．熟悉生命体征的生理变化和异常变化3．掌握T.P.R.BP的正确测量及记录方法4．掌握高热病人的护理生命体征的观察与护理概述第一节体温的观察与护理第二节脉搏的观察与护理第三节血压的观察与护理第四节呼吸的观察与护理概述定义重要性与意义生命体征(vitalsigns)体温、脉搏、呼吸、血压是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，合称为生命体征生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化明显观察生命体征了解机体重要脏器的功能活动情况了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据掌握生命体征的观察和异常时的护理,是临床护理中重要的内容第一节体温的观察与护理体温的分类正常体温及其生理性变化异常体温的观察与护理体温的测量体温(temperature)体核温度(coretemperature)体表温度(shelltemperature)人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，又称为体核温度(coretemperature)较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shelltemperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。正常体温及其生理变化体温的产生及生理调节正常体温及生理变化体温的产生体温的调节热的产生与散失正常体温生理变化扇面3热能三磷酸腺苷（ATP)三大营养物质在体内氧化时所释放的能量维持体温，并不断地以热能的形式散发到体外供机体利用，最终转化为热能散发到体外三大营养物质在体内氧化时所释放的能量糖、脂肪蛋白质o2氧化Co2,水含氮产物释放能量化学能ATP转化能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它热能维持体温50%50%产热与散热产热过程人体以化学方式产热。散热过程人体以物理方式散热。产热产热增加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等产热主要的器官是肝脏和骨骼肌散热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发体温的调节体温调节自主性(生理性)体温调节行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节方式温度感受器体温调节中枢外周温度感受器中枢温度感受器为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢下丘脑前部散热中枢下丘脑后部产热中枢散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热，其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热控制产热与散热，将体温维持在一个调定点，约37℃调定点产热中枢散热中枢正常体温发热过低正常体温及其生理变化正常体温临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准正常成人不同部位的平均温度及范围部位平均温度正常范围口腔37.0℃36.3~37.2℃直肠37.5℃36.5~37.7℃腋窝36.5℃36.0~37.0℃生理变化年龄性别昼夜因素其他新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人女性体温平均比男性高0．3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0．2-0．3℃经前期和妊娠早期体温可轻度升高昼夜时间正常人体温在24h内呈周期性波动清晨2—6时最低，午后2-8时最高，但波动范围不超过平均数上下0．5℃这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，因而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化其他体温增高体温下降日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降异常体温的观察与护理体温过高定义发热原因发热程度的判断发热过程及症状热型伴随症状护理措施体温过低定义原因临床分度症状护理措施生命体征21李老太，75岁。发热2日。测体温39．7℃，皮肤潮红，脉搏加快，已用药物退热。1.应鼓励病人多饮()A.白开水B.茶水C.果汁水D.糖盐水E.矿泉水2.病人大量出汗时应给予的护理措施是（）A.评估出入量B.擦干汗液，更换衣服C.测体温D.写护理记录单E.降低室温3.退热时，为防止发生虚脱应重点观察有无()A.皮肤苍白、寒战B.脉细数、四肢湿冷、出汗C.头晕、出汗、疲倦D.脉搏、呼吸渐慢，出汗E.脉速、面部潮红、头晕定义体温过高(hyperthermia)由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，又称为发热(fever，pyrexia)发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等发热程度的判断（以口腔温度为例）37．5-37．9℃38．0-38．9℃39.0-40.9℃41．0℃以上发热过程及症状体温上升期退热期高热持续期特点：产热大于散热体温上升可方式：骤升渐升骤升体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等患者表现皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥特点产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态患者表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快（体温每增高1℃，脉搏增加10～15次/min）头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力，尿量减少持续时间：数小时、数天甚至数周特点散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平患者表现：大量出汗和皮肤温度下降退热方式骤退渐退骤退型体温急剧下降渐退型体温逐渐下降大量出汗丧失大量体液，老年体弱患者和心血管患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。应严密观察配合医生给予及时处理热型什么是热型？将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状就称为热型。稽留热弛张热间歇热不规则热体温持续在39-40℃左右、日差不超过1℃达数日或数周。多见于肺炎、伤寒等体温在正常以上，24小时体温差在1℃以上。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等体温变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等发热的型态护理1、资料收集2、降温39℃以下39℃以上39．5℃3、饮食调理营养丰富易消化的清淡流质、半流质饮水2500～3000ml，心要时输液。4、保持清洁和舒适口腔、头发、皮肤的护理5、观察病情发热情况6小时4小时3天2次降温效果降温后30min测体温6、安全护理7、心理护理8、健康教育体温过低(hypothermia)体温在35．0℃以下称为体温过低原因散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿：体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失产热减少：重度营养不良、极度衰竭，末梢循环不良，使机体产热减少体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血分度轻度：32．0℃~35．0℃中度30．0℃~32．0℃重度30．0℃致死温度：23．0℃~25．0℃症状发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱晚期可能出现昏迷护理措施收集资料密切观察生命体征和病情变化，每小时监测T1次，注意R、P、BP的变化去除病因，采取保暖措施，提高室温在24～26℃；增加盖被；给予热水袋、热饮料等，以提高机体温度心理护理和积极宣教随时做好抢救准备体温的测量体温计的种类和构造体温计的消毒和检查测体温的方法体温计的种类和构造玻璃水银体温计电子体温计可弃式体温计感温胶片电子体温计采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带可弃式体温计为一次性使用的体温计，用后弃去其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度体温计的清洁消毒法目的保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染常用消毒剂70％乙醇、0.1％过氧乙酸、或其他消毒液消毒方法采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机每周消毒一次体温计的清洁消毒法单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干集体测温：消毒液浸泡5分钟→清水→擦干→30分钟→清水→擦干备用体温计的检查法目的为保证测量的正确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查方法甩表35℃以下→同时放入40℃（36～40℃）水中→3分钟后取出读表→相差0.2℃，包括0.2℃水银柱自动下降玻璃管有裂缝体温的测量方法目的评估用物准备操作步骤及要点注意事项体温的绘制及记录一般情况30分钟内有无影响体温的生理因素存在用物准备体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35.0℃以下操作步骤及要点口温测量法腋下测温法直肠测温法口温测量法将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血，勿用牙咬体温计腋下测温法擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性小儿及不合作者由护士协助夹紧直肠测温法协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm，测量3分钟用20%肥皂液润滑婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计测口温测肛温测腋温特点最方便，但易引起交感染准确，但不方便安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝肛门内3～4cm腋窝时间3～5min3min8～10min适应婴幼儿、精神异常口鼻手术、呼吸困难者禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸腹泻、直肠或肛门手术测体温方法注意事项不宜测口温不宜测肛温不宜测腋温复测体温不慎咬破体温计甩体温计婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者，刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者，坐浴或灌肠者须待30分钟后测温局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂体温的