第十三章-常用救护(急危重症护理学)

急危重症护理学第十三章常用救护技术全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学目录人工气道的建立球囊-面罩通气术气道异物清除术——Heimlich手法体外非同步电除颤术动、静脉穿刺置管术外伤止血、包扎、固定、搬运重点难点重点气道异物清除术、球囊-面罩通气术、除颤术、外伤止血、包扎、固定、搬运的急救方法及注意事项难点建立各种人工气道、动、静脉穿刺置管术的适应证、操作方法及注意事项第一节人工气道的建立人工气道有助于保持患者气道通畅、清除呼吸道分泌物及进行机械通气。分为上人工气道和下人工气道。建立上人工气道的方法有口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩置入术等建立下人工气道的方法有气管插管术、气管切开术、环甲膜穿刺术等。人工气道分类上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道气管插管-经口插管-经鼻插管气管切开其他辅助气道喉罩是介于气管导管与面罩之间的通气工具，操作简便，不易损伤咽喉组织环甲软骨切开术：最快的方法—环甲膜穿刺一、口咽通气管置入术适应证口咽通气管只对没有咳嗽或咽反射的无意识患者使用。常用于：舌后坠或上气道肌肉松弛而致气道梗阻者、手法开放气道无效者、癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤者等。禁忌证口咽通气管不应用于有意识或半意识的患者，有以下情况时应慎用：频繁呕吐、咽反射亢进者、牙齿松动、上下颌骨损伤严重者、咽喉部占位性病变者等。操作方法用物准备合适的口咽通气管，长度相当于从口角至耳垂或下颌角的距离。操作步骤患者取平卧位，头后仰，清除口腔内分泌物，使口、咽、喉三轴线尽量重叠。置入口咽通气管方法有直接放置法和反向插入法。置入后检测人工气道是否通畅。操作步骤直接放置法用压舌板或舌拉钩协助，将口咽通气管的咽弯曲部分沿舌面顺势送至上咽部，使舌根与口咽后壁分开。反向插入法将口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。注意事项置入口咽通气管后应立即检查自主呼吸，若自主呼吸不存在或不充分，应使用适当装置给予正压通气。如患者吞咽反射比较强，可适当固定口咽通气管，但不能将出口堵住，以防影响通气。二、鼻咽通气管置入术适应证1.各种原因致上呼吸道不完全性梗阻，放置口咽通气管困难或无法耐受口咽通气管者。2.牙关紧闭，不能经口吸痰，为防止反复吸引致鼻黏膜损伤者。禁忌证1.颅底骨折者。2.各种鼻腔疾患，如下鼻大、鼻腔肿物、鼻出血等。操作方法用物准备合适的鼻咽通气管，长度为鼻尖到耳垂的距离，外径尽可能大且易通过患者鼻腔。操作步骤1.患者取仰卧位，评估其神志、呼吸、鼻腔情况，选择合适一侧鼻腔，清洁并润滑，必要时喷洒血管收缩药和局部麻醉药。2.置入通气管:润滑鼻咽通气管外壁，将其弯曲面对着硬腭入鼻腔，缓慢沿鼻咽底向内送入，直至通气管尾部达鼻腔外口。3.立即检查人工气道是否通畅4.置管成功后，用胶布妥善固定。注意事项置入应小心缓慢，以免引起并发症，置入后，应立即检查自主呼吸情况。术后每日做好鼻腔护理，定时湿化气道，及时吸痰，加强口腔护理，每1～2天更换鼻咽通气管一次并从另一侧鼻孔插入。三、喉罩置入术适应证1.现场急救复苏需紧急通气者。2.处理困难气道时，代替气管内插管或插入气管导管。3.作为某些手术时作为常规通气道，如头面部烧伤换药、支气管镜检查、头颈部手术等。禁忌证1.饱食、腹内压过高、有胃内容物反流误吸危险者。2.肺顺应性降低或气道阻力高需正压通气者。3.咽喉部病变致呼吸道梗阻或张口度小而难以置入者。操作方法用物准备根据年龄与体重选择合适的喉罩，检查是否漏气并润滑，另备注射器、胶布、吸引装置等。操作步骤1.患者仰卧位，清除口腔内分泌物，头、颈部轻度后仰。2.置入喉罩:有盲探和明视插入法。常用盲探插入法，即操作者左手向下推开下颌，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿口腔中线向下置入，贴咽后壁继续插入直至不能再推进。明视插入法类似于气管内插管，3.气囊充气封闭，若喉罩位置正确，通气管通常会向外退出一些。喉罩选择型号患者年龄/体重（kg）喉罩型号气囊最大充气量（ml）新生儿/婴儿51.04婴儿5～101.57婴儿/儿童10～202.010儿童20～302.514儿童/瘦小成人303.020正常体重成人4.030体型较大成人5.040注意事项术前患者应禁食。术中密切注意有无呼吸道梗阻。术后密切观察呼吸情况及常见并发症，如呼吸道梗阻、反流或误吸、喉罩周围漏气、气囊压力过高引起的神经损伤等。四、气管内插管术适应证1．呼吸心脏骤停或窒息者。2．呼吸衰竭需要进行机械通气者。3．下呼吸道分泌物潴留需吸引者。禁忌证1．喉部疾病，插管损伤可引起严重出血者。2．颈椎骨折、脱位。3．严重出血倾向。操作方法根据是否利用喉镜显露声门分为明视插管和盲探插管，临床急救中最常用经口明视插管术。用物准备：常规消毒治疗盘，内有麻醉喉镜、气管导管、管芯、牙垫、5ml注射器、听诊器、胶布、简易呼吸器、吸引器、吸痰管等。操作步骤1.患者准备:仰卧位，颈部抬高，使口、咽、喉、气管轴处于同一直线，充分吸氧。2.置入喉镜：于患者头侧，使嘴张开，由右口角斜形置入。3.显露会厌：悬雍垂（第1标志），会厌（第2标志）。4.显露声门：用力向前上方提起时，切勿以门齿为支点。5.置入导管：轻柔，导管尖端至门齿的距离约18～22cm。6.确认插管位置：听诊、有条件时监测呼气末CO2波形。7.固定并吸引气道分泌物，连接人工通气装置，处理用物，记录。操作步骤喉镜挑起会厌腹面暴露声门气管插管时持管于插入方法注意事项插管时喉头应充分显露，动作轻柔、迅速、准确，勿使缺氧时间过长，30秒内插管未成功应先给予100%氧气吸入后再重新插入。气囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa，留置时间不超过72小时，期间需2～3小时放气1次,而后病情无改善需改行气管切开术。加强气道护理，妥善固定导管，每班应记录导管置入的长度。五、气管切开置管术适应证1．喉阻塞严重，但病因不能迅速解除者。2．需行人工呼吸者，且估计病情短期难以恢复或气管插管时间过长者。禁忌证严重出血性疾病或气管切开部位下占位性病变而致的呼吸困难。操作方法常用常规气管切开术或经皮气管切开术。常规气管切开术用物准备：气管切开手术包，不同型号气管套管，吸引器，吸痰器，吸氧装置等。操作步骤1.体位:一般取仰卧位，肩部垫高，头后仰，保持正中位，使气管接近皮肤，暴露明显。2.常规消毒、铺无菌巾、局部麻醉。3.切开皮肤:多采用纵切口。操作步骤4.分离颈部组织，暴露气管。5.切开气管:确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环。6.插入气管套管:插入外管后，立即拔出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7.创口处理:气管套管上的带子系于颈部，松紧以放入1指为宜；切口一般不予缝合。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。8.术后用物合理处理，详细记录。五、气管切开置管术气管切开体位气管切开部位经皮气管切开术1．用物准备：一次性经皮导入器械盒。2．操作步骤：（1）体位、切开前准备同常规气管切开术。（2）取2～3软骨环间为穿刺点，作1.5～2.0cm的水平或垂直切口。（3）空针抽生理盐水，接穿刺针穿入气道至有气泡，拔出针芯。（4）送入穿刺套管，沿套管送入导丝约10cm，拔出套管。（5）沿导丝送入扩张器，扩开气管前壁，打开状态下移去扩张钳。（6）沿导丝置入气切套管，拔出内芯和导丝，确认通畅后，气囊充气，吸引分泌物，固定套管，处理用物。注意事项术前：床边备急救药物与用物，及同型气管套管，以备急用。术中：患者头始终正中位，并避免切开第1环，也不低于第5环。术后：①随时吸痰，每日定时清洗内管，做好维持下呼吸道通畅的护理。②保持适宜室温在22℃左右，湿度在90%以上。③保持颈部切口清洁。④防止套管脱出。拔管：拔管前试行堵管1～3天，从半堵到全堵，如无呼吸困难即可拔管，拔管后床边仍应准备气管切开包，以备急用。六、环甲膜穿刺术适应证1．急性上呼吸道严重梗阻，来不及气管切开者。2．气管内给药、给氧者。3.牙关紧闭经鼻气管插管失败者。禁忌证1．明确呼吸道梗阻发生在环甲膜水平以下者。2．有出血倾向者慎用。操作方法用物准备：环甲膜穿刺针或用于通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因（地卡因）溶液，所需的治疗药物，供氧装置。操作步骤1.体位:患者仰卧位，去枕，肩部垫起，头尽量后仰。2.定位:在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即为穿刺位置。操作方法3.局部常规消毒，局部麻醉。4.穿刺:将环甲膜穿刺针从穿刺点垂直刺入，刺入后，即可感到阻力突然消失，取出针芯，穿刺针管口有空气排出，患者出现咳嗽反射。5.连接呼吸装置，同时根据穿刺目的进行其他操作。环甲膜穿刺点定位环甲膜解剖及穿刺位置：操作方法：1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2.定位环甲膜穿刺点。3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉(危急情况下可不用麻醉)6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。确定无疑后，扭下穿刺针、适当固定穿刺套管。7.术后处理：①可经穿刺针接简易呼吸机或呼吸机给病人输氧。②病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。8.移去穿刺套管后，伤口会自行愈合，行局部皮肤消毒、包扎。注意事项穿刺进针勿过深；穿刺部位如有明显出血，应及时止血，以防血液流入气管内。如针头堵塞，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其畅通。穿刺完成后,须回抽空气，确认针尖在喉腔内，才进行其他操作。穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时，病情好转后，应改行气管切开。第二节球囊-面罩通气术适应证1．现场呼吸停止或呼吸衰竭的抢救。2．转运途中或临时替代呼吸机的人工通气。禁忌证1．颌面部严重损伤。2．大量胸腔积液或中等以上活动性咯血。操作方法用物准备选择合适面罩:面罩外围的下缘置于下嘴唇和下巴之间的凹槽上，面罩可以放置于鼻梁上。球体、面罩、储氧袋正确连接；检查安全阀，并处于开启状态；调节氧流量至储氧袋充满氧气（氧流量10～15L/min）。操作步骤1.开放气道:患者去枕，仰卧，清除假牙与咽喉部的异物，使嘴张开，术者位于患者头顶侧，使头向后仰，并紧托下颌使其朝上，畅通气道。操作步骤3.挤压球囊:单人操作时，另一手规律、均匀地挤压呼吸囊，挤压球囊时间应大于1秒，待球囊重新膨起后再开始下一次挤压。双人操作时，由另一人挤压球囊。4.观察:观察患者胸部随挤压球囊上升与下降情况、呼气时面罩内是否呈雾气状、口唇与面部颜色的变化情况等。单手“EC手法”双手“EC手法”2.固定面罩:单人或双人操作分别用单手“EC手法”、双手“EC手法”。注意事项通气量适宜通气量以见到胸廓起伏即可，约400～600ml。呼吸频率2010版国际心肺复苏指南建议:有脉搏，每5～6秒给予1次呼吸（10～12次/分）；若无脉搏，按照30:2的按压-通气比例进行；若已建立高级气道，则每分钟给予8～10次呼吸；若患者尚存微弱呼吸，则挤压应与呼吸同步。第三节气道异物清除术-Heimlich手法适应证具有气道异物梗阻征象者。Heimlich手法是抢救气道异物的简便有效的操作手法，其原理是通过手拳冲击上腹部时，使腹压升高，膈肌抬高，胸腔压力瞬间增高后，迫使肺内空气排出，形成人工咳嗽，使气道内的异物上移或驱出。Heimlich手法立位腹部冲击法：适用于意识清楚者。卧位腹部冲击法：适用于意识不清者或因施救者身体矮小而不能环抱住患者腰部时。胸部冲击法：适用于妊娠晚期或过度肥胖者。拍背法和胸部手指猛击法：适用于婴幼儿。自我冲击法：适用于突发意外而无他人在场时。注意事项1．尽早识别气道异物梗阻的表现，作出判断。2．如果患者清醒、部分阻塞且气体交换良好，应尽量鼓励其咳嗽