养老机构标准化管理规范表式

院行政查房情况记录查房日期查房区域参加人员查房情况记录记录人：行政值班记录表日间值班时间：月日至月日1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情况：3、院部工作：行政总值班：夜间值班时间：月日至月日1、日间行政值班交班记录：2、落实日间值班反映情况：3、设备运行检查：4、巡视记录5、各生活区夜班情况记录：6、其它情况记录：行政总值班：注：1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。2.遇重大情况，请附页说明。会议、学习和活动记录时间地点主持人主题记录人参加人员内容记录：记录人：意见反馈表编号：反馈表送达人送达时间年月日所提意见或建议：针对意见和建议采取的措施：院长签名：___________执行部门反馈表接收人意见：签名日期老人满意度测评表测评内容满意（3）较满意（2）不满意（1）说不出（0）1．您对接待人员的服务态度满意吗？2．您对工作人员的仪表仪容满意吗3．您对护理人员的服务态度满意吗？4．您对护理人员的操作水平满意吗？5.您对医疗服务满意吗？6.您对现在的饮食满意吗？7．您对本院为您提供的居住环境满意吗？8．对本院为您提供的生活物品满意吗？9．对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗？10.您对接受服务的知情程度满意吗？总计：您的其他意见和建议：员工登记表姓名性别民族出生年月籍贯政治面貌文化程度技术职称婚姻状况现任何岗位家庭地址邮编联系电话身份证号家庭主要成员姓名关系工作单位工作经历受过何种专业培训受过何种奖励备注填表人签名年月日员工名册序号姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联系电话身份证号码职工考勤表序号姓名26272829303112345678910111213141516171819202122232425出勤夜班加班节日加班缺勤累计积休12345678910111213141516171819202122注：如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明说明：院部审核：部门负责人：制单：日期：年度职工体检登记单序号姓名性别体检结论备注培训计划序号申请部门培训内容培训时间安排参加培训人员培训方式培训部门培训教师院长意见：员工培训档案卡姓名性别出生年月文化程度专业入院时间岗位职务职称现专业工作年限岗前培训单位岗前培训日期岗前培训结果培训日期培训内容培训方式培训单位考核方式及成绩备注年度员工培训登记表姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩捐赠和领用款物登记年度：日期捐赠款物名称数量捐赠单位接受人去向领用人批准人经手人老人入住登记表备注：姓名性别出生年月退休金及收入政治面貌家庭住址老人身份证号码户籍所在户籍所在地居委会名称担保人姓名与老人关系家庭地址联系电话联系人入住原因要求申请人：日期:体检及家访意见经办人签名：日期：护理级别初定专护□一级□二级□三级□护理级别评估小组责任人：日期：院长意见院长签名：日期：入院调访表一、老人基本信息姓名性别出生年月籍贯民族宗教信仰经济来源社保卡号婚姻状况□已婚□离婚□丧偶受教育程度□文盲□略识文字□能读写最高学历（）户口地址区路／（村）弄号室现居住地址区路／（村）弄号室联系人情况姓名与老人关系邮政编码电话手机联系地址二、老人自理情况进食洗澡修饰穿衣基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□排泄移动行走认知能力情感行为基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□视觉能力听力其他特殊情况说明基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□基本自理□轻度异常□中度异常□重度异常□三、特殊服务需求申请服务项目内容需要频率说明四、调访表基本信息调访者调访者职务调访日期年月日调访者结论该老人初步符合入院条件，可作体验□是□否调访者签名（盖章）附：老人身份证复印件体检通知单身份证体检通知单__________同志：您好您自愿申请入住______________________，现经我院讨论同意，请近期去医院体检，体检后带齐所有化验单送往我院。体检项目：1、肝功能＋HbsAg如HbsAg阳性加验二对半2、血脂全套3、血，尿，粪常规4、血糖5、心电图6、胸透7、脑CT8、骨密度9、体检表______________________(单位盖章)入院告知单老人姓名：______年龄：________性别：________邮编：_____________家庭住址：_________________________电话：_____________________患有何种疾病（入院体检结果）：尊敬的老人家及其家属：首先向老人家及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到老人家及家属的满意！老人家入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增加。所以，常引起各种其他疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。为此，本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾病。但是，住院期间，常因老人身体内在因素，出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外情况，希望家属予以理解并积极配合诊治。如：（1）突发心、脑血管疾病，致“猝死”；（2）由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况；（3）体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症（如肺部感染、褥疮、尿路感染等）;（4）由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和他人的利益，对老人实行安全保护措施，希望予以理解和配合；（5）老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院相关业务部门根据老人疾病缓、急程度，通知亲属，并及时转院，病情紧急时先转院后通知，亲属接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。未经医院许可，不得私自出院。（6）老年人疾病晚期，需在医院内过渡临终处理。鉴于老人入住我院之后可能出现的状况，特此提前向老人家及家属告知，谢谢大家的配合!以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式两份，家属与院方各执一份。我愿意托付___________________院照顾_________老人!老人家属签名：签名者与老人的关系：（单位盖章）年月日入院健康档案（首页）部门室号床号入院日期姓名性别出生年月民族籍贯过去职业护理等级家庭地址供病史者主诉：现病史：既往史：（曾患疾病、既往体质）体格检查：体温C脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况）实验室检查：初步诊断：诊疗计划：医师签名年月日入住老人七天后全面观察评估表姓名性别年龄床号入院日期综合评估自我照料能力：评估人：日期：定向识别能力：评估人：日期：抑郁/焦虑心境：评估人：日期：激惹行为：评估人：日期：退缩行为：评估人：日期：老人特殊需求记录人：日期护理等级评估小组意见护理等级评估小组成员签名：日期：院长意见院长签名：日期老人或家属意见签名日期：注：本表同时作为老人入住协议书的附件部分老人转院记录序号室号姓名年龄性别转院日期诊断转回日期转往医院临时医嘱单房号___________姓名________床号___________医嘱时间医嘱医嘱者签名执行时间执行者签名金额月日时月日时本表仅供有内设医疗机构的单位使用长期医嘱单房号___________姓名________床号___________医嘱时间医嘱医嘱者签名执行者签名停止时间医嘱者签名执行者签名金额月日时月日时本表仅供有内设医疗机构的单位使用老人请假离院嘱咐（院方联）尊敬的老人家和您的家属：鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐：祝您健康愉快！嘱咐人：签收人：日期：日期：老人请假离院嘱咐（家属联）尊敬的老人家和您的家属：鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐：祝您健康愉快！嘱咐人：签收人：日期：日期委托发放药物约定服药人姓名性别年龄房间床号护理等级委托事项我委托院方：为__________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。委托方：______________委托人与老人关系：___________________年______月_____日接受事项我接受委托方委托：对__________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。接受方：____________________年______月_____日备注1、委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。2、药品应依据医嘱发放。3、由于药物的副作用引起反应造成的后果，不在接受方责任之内。个案护理计划计划日期床号姓名计划内容计划人执行人停止时间计划人执行人自带医疗药品发放一览表姓名性别生活区室号床号进出情况日期药品进入情况药品发放情况发放人药品名称规格数量有效期（或生产日期）家属签名经办人剂量用法每日给药时间开始日期停止日期周卫生和消毒安排部门项目星期一二三四五六日备注责任人病情告知书（院方联）老人家属(担保人)：老人现经体检显示患有等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可能引起等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关工作。告知单位：被告知人（担保人）：年月日年月日病情告知书（家属联）老人家属(担保人)：老人现经体检显示患有等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可能引起等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关工作。告知单位：被告知人（担保人）：年月日年月日差错事故报告序号__________责任人姓名责任人部门部门负责人事实陈述责任人_______________年_____月_____日事故原因部门负责人_____________________年______月____日处理措施部门负责人_____________________年______月____日整改结果部门负责人_____________________年______月____日院长意见院长签名:________年___月____日老人体检统计表床号姓名性别年龄体检时间体检单位体检完成情况备注完成未完成疑似传染病登记单日期服务对象信息疑似诊断措施责任报告人姓名性别年龄床号护理交接班记录日期部门护理区床号姓名早班中班夜班总数入院出院总数入院出院总数入院出院实有请假死亡实有请假死亡实有请假死亡交班人接班人交班人接班人交班人接班人输液记录单日期房号姓名药液内容时间滴速局部情况护士签名本表仅供有内设医疗机构的单位使用心理护理记录表护理区床号姓名性别年龄日期存在问题、要求、建议心理护理要点效果注：请执行人员填写记录后在效果栏内另起一行签名翻身卡及褥疮护理记录姓名床号护理级别月份日期体位与翻身时间皮肤情况褥疮护理记录执行人左右仰坐左右仰坐左右仰左右正常发红水泡溃烂日班夜班请用24小时计时时间填写：代购物品记录表生活区序号日期老人姓名物品名称单位单价数量总价经办人签名收物人或家属签名备注123456789101112131415群体康复______月统计项目：_____生活区________姓名12345678910111213141516171819202122232425262728293031次数老人外出进院登记表日期姓名房间号外出时间事由所持证件陪同人当班人进院时间陪同人当班人备注出院小结姓名性别年龄房间号床号入院日期出院日期在本院时的护理级别：在本院生活时的基本情况：在院期间发生疾病和治疗情况：出院时的健康状况：出院后生活照料建议：医生：日期：护理负责人：日期：注：本出院小结家属和机构各备一份伙食收支明细表年月收入支出项目金额项目金额寄养老人伙食费粮食蔬菜肉类鱼类蛋类豆制品调味品水电煤点心费