卵巢囊肿病例讨论

卵巢肿瘤Ovariantumor病史分析患者，发现右侧卵巢囊肿2年，右下腹痛6小时，患者2年前体检时B超发现“盆腔包块--右侧卵巢囊肿，约3-4cm大小”。患者未定期检查。6小时前无明显诱因下突发右下腹痛，呈持续性，伴有恶心呕吐，今患者至当地卫生院就诊，行双侧输尿管及肾脏等检查，未见异常，因腹痛原因不明转来我院就诊，查B超“右侧附件区囊肿扭转”建议手术治疗，患者既往有卵巢囊肿病史，26岁结婚，育有1儿子，系孕足月平产，生育史：1-0-2-1。平素月经规则，周期30天，经期7天，经量中，无痛经。体格检查T36.8℃，P70次/分，R19次/分，BP123/82mmHg。腹股沟等浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，右下腹压胀，无反跳痛，移动性浊音阴性。•妇检：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道内见中量白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，右侧附件可及一约8cm的包块，囊实性，压痛，活动欠佳，左侧附件未及明显包块，无压痛。辅助检查•辅助检查：（2017-05-10本院）经阴道B超：子宫前位，大小约55×48×59mm，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约32mm，内膜厚4mm。宫内见节育器回声，位置正常。左侧卵巢大小约34×10mm，右侧卵巢显示不清。右侧附件区见一无回声暗区，范围约80×63mm，边界清，内可见细光点漂浮。CDFI未见明显血流信号。子宫直肠窝未见明显游离液性暗区。病例分析•讨论：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？2.要确诊需做什么必要是检查？3.应首选什么治疗？4.卵巢囊肿蒂扭转的临床表现，术中应注意哪些问题？卵巢肿瘤•再次系统回顾学习卵巢肿瘤卵巢肿瘤概念卵巢肿瘤（OvarianTumor）：•卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官•分良性、交界性和恶性•卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一–发病逐年上升趋势–缺乏早期诊断的有效方法–致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳III期－IV期卵巢癌5年生存率30％组织学分类•一：体腔上皮来源•占50%--70%，恶性类型占85%--90%•浆液性、粘液性、子宫内膜样、纤维上皮肤瘤等•二：性索间质•占5%•颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤等组织学分类•三：生殖细胞瘤•占20%--40%•无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤等•四：转移性肿瘤•占5%--10%•原发部位：胃、肠道、乳腺、生殖器官卵巢浆液性囊性瘤卵巢浆液性囊性癌卵巢粘液性囊性瘤卵巢粘液性囊性癌卵成熟性畸胎瘤未成熟畸胎瘤发病高危因素•一：遗传因素•二：内分泌因素:未产、不孕、初潮早、绝经迟等（多次妊娠、哺乳、避孕药）•三：环境因素临床分期•I期：局限于卵巢•II期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散•III期：一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和（或）腹膜后或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移•IV期：一侧或双侧卵巢肿瘤，有远处转移，胸腔积液中有癌细胞，肝实质转移转移途径•A以直接蔓延和腹腔种植为主—邻近器官，腹膜，大网膜•B淋巴也是重要转移方式—腹主动脉旁淋巴结，髂内、外淋巴结，腹股沟淋巴结•C血行转移少见，晚期可转移至肝、肺等临床表现•一、良性肿瘤•早期肿瘤较小，多无症状，•增大后：腹胀，压迫症状：尿频、排尿困难，大便不畅•检查：腹部隆起，叩诊呈浊音，无移动性浊音•妇检：多一侧附件区及球形包块，囊性或实性，边界清楚，表面光滑，与周围无粘连•二、恶性肿瘤•早期多无症状•偶感腹胀、腹痛、下腹肿块，腹水，•压迫盆腔静脉—下肢浮肿•功能性肿瘤：相应雌、孕激素过多症状•晚期：恶病质—消瘦、贫血、全身衰竭•妇检：双侧附件区及实性或半实性包块，表面凹凸不平，活动度差，直肠子宫陷凹可及多个大小不等散在结节，并可及肿大淋巴结【并发症】----蒂扭转•常见的急腹症•好发于：蒂长，肿瘤中等大小，密度不均，活动度好的肿瘤：畸胎瘤、纤维瘤•多发生于：突然改变体位或妊娠期、产褥期子宫位置改度时•瘤蒂的组成：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管【并发症】----蒂扭转•急性扭转后血管破裂出血—瘤体急剧增大及血流受阻—肿瘤发生坏死、破裂、继发感染•表现：突感一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克•妇检：一侧附件区及张力较大肿物，触痛明显，•处理：手术，术中不可回复扭转的瘤蒂—防血栓脱落蒂扭转３）.阴道流血４）.晕厥与休克５）.腹部包块蒂扭转2.体征1）.一般情况：贫血貌2）.腹部检查：下腹明显压痛及反跳痛，轻3）.盆腔检查：宫颈举痛【并发症】----蒂扭转•卵巢囊肿蒂扭转传统的治疗方法是行患侧附件切除术，不采取患侧附件松解、囊肿剔除是为了避免来自卵巢静脉血栓栓塞的危险。国外有学者报道27例妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转患者22例接受保守手术（附件松解、囊肿剔除）后，无一例发生术后血栓栓塞。江静逸等提出本病可行保守手术，指征是良性囊肿直径4～12cm（平均8cm）、扭转度数在360°且无卵巢坏死者;徐其良等报道36例卵巢囊肿蒂扭转患者在超声下穿刺抽出囊液后注入无水乙醇等药物治疗，27例症状缓解，其认为经穿刺后蒂扭转可自行恢复。【并发症】----破裂分外伤性破裂和自发性破裂•症状：与破口大小，囊液性质有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克•体征：原有肿块消失压痛，肌紧张，腹水征•处理：急诊手术【并发症】----感染•少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致•症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高•处理：抗感染，手术切除肿瘤【并发症】----恶变•原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消瘦•处理：手术诊断一B超：最常用—部位、大小、性质、形态等二影像学检查：X线—畸胎瘤CT或MRI—大小，部位，有无转移，与周围组织的关系三肿瘤标志物CA125—卵巢上皮癌，尤其是浆液性囊腺癌AFP—内胚窦瘤诊断HCG—原发性卵巢绒癌性激素—颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤CEA—原发性卵巢粘液性癌及胃肠道卵巢转移癌四细胞学检查：胸、腹水找癌细胞五腹腔镜：直视并取活检鉴别诊断良性恶性年龄20-50岁20岁50岁病史病程长，生长慢病程短，迅速长大体征单侧，囊性，活动，表面光无腹水双侧，实或囊实性，固定，不规则，转移灶，血性腹水可见恶性细胞B超边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱一般情况良好可有消瘦，恶病质CA12535u/ml35u/ml鉴别诊断•良性肿瘤的鉴别诊断–卵巢瘤样病变：直径5cm，可定期随访，持续2－3个月，月经后缩小–输卵管卵巢囊肿–子宫肌瘤–妊娠子宫–腹水鉴别诊断•恶性肿瘤的鉴别诊断–子宫内膜异位症–盆腔结缔组织炎–结核性腹膜炎–生殖道以外的肿瘤–转移性卵巢肿瘤【治疗】----良性肿瘤的治疗•原则：手术治疗•手术范围：生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术围绝经期：建议全子宫＋双附件切除术•术中注意：要区分良、恶性肿瘤完整取出肿瘤巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢【治疗】----恶性肿瘤的治疗治疗原则：以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗【治疗】----恶性肿瘤的治疗•手术目的：明确诊断，切除肿瘤，手术病理分期，解除并发症。•术后根据组织学类型，细胞分化程度，手术病理分期，残余灶大小决定是否放疗或化疗。【治疗】----恶性肿瘤的治疗•化疗•初次手术后辅助化疗•新辅助化疗•不能耐受手术者主要治疗•常用化疗药物；紫杉醇，柏类。预后•分期，病理类型，细胞分化程度，年龄有关。最重要的预后因素，肿瘤期别，初次手术后残存灶大小。预防•口服避孕药•正确处理附件包块•卵巢癌筛查•预防性卵巢切除随访与监测•易复发，应长期随访与监测•随访内容包括症状，体征，全身及盆腔检查和超声检查。肿瘤标志物。病史回顾•患者因“发现右侧卵巢囊肿2年，右下腹痛6小时”入院。平素月经规则，周期30天，经期7天，经量中，无痛经。末次月经2017年05月07日。病史回顾•患者6小时前无明显诱因下突发右下腹痛，呈持续性，伴有恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻，肛门排气存。今患者至当地卫生院就诊，行双侧输尿管及肾脏等检查，未见异常，因腹痛原因不明转来我院就诊。病史回顾•检查B超提示：子宫前位，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约32mm，内膜厚4mm。左侧卵巢大小约34×10mm，右侧卵巢显示不清。右侧附件区见一无回声暗区，范围约80×63mm，边界清，内可见细光点漂浮。CDFI未见明显血流信号。子宫直肠窝未见明显游离液性暗区查体T36.8℃，P70次/分，R19次/分，BP123/82mmHg。腹股沟等浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，右下腹压胀，无反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道内见中量白色分泌物，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，右侧附件可及一约8cm的包块，囊实性，压痛，活动欠佳，左侧附件未及明显包块，无压痛。诊断依据•1、病史•2、实验室检测•3、辅助检测患者既往有卵巢囊肿病史，大小约3-4cm，未定期检查，6小时前无明显诱因出现下腹疼痛，检查B超提示右侧附件区约7-8cm大小囊性包块未见明显异常B超：子宫前位，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁明显，厚约32mm，内膜厚4mm。左侧卵巢大小约34×10mm，右侧卵巢显示不清。右侧附件区见一无回声暗区，范围约80×63mm，边界清，内可见细光点漂浮。CDFI未见明显血流信号。子宫直肠窝未见明显游离液性暗区小结•掌握卵巢肿瘤的诊断及鉴别诊断。•掌握卵巢肿瘤的临床表现及治疗原则。•掌握卵巢肿瘤的并发症的处理原则。•熟悉卵巢肿瘤的组织学分类、转移途径、鉴别诊断•了解卵巢肿瘤的预后、随访和监测及高危因素•鉴别诊断应与输卵管卵巢炎性包块、黄体破裂、宫外孕破裂、输卵管积液等鉴别参考资料1.第八版《妇产科学》谢谢!