深静脉穿刺置管术

深静脉穿刺置管术一、概念。经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是急诊抢救和危重手术的创伤性血流动力学监测，以及临床输血输液扩容、输注全静脉营养液，甚至安装临时起搏器的前提。乃是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。二、适应证1治疗：外周静脉穿刺困难；长期输液治疗；大量、快速扩容通道；胃肠外营养治疗；药物治疗（化疗、高渗、刺激性）；血液透析、血浆置换术；2监测：危重病人抢救和大手术期行CVP监测；Swan-Ganz导管监测；心导管检查明确诊断；3急救：放置起搏器电极；急救用药三、禁忌证：广泛静脉系统血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能障碍；不合作，燥动不安病人。四、常用的深静脉穿刺术：1颈内静脉穿刺置管术；2锁骨下静脉穿刺置管术；3股静脉穿刺置管术；颈内静脉穿刺置管术；一、适应症：1.静脉内营养疗法。2.中心静脉压测定3.需长期输液而周围血管硬化，纤细或萎陷脆弱不易穿刺者。二、解剖：在颈部，颈内静脉和颈内动脉及迷走神经包含在颈动脉鞘内，位置相对固定，颈内静脉位于颈内动脉前外侧靠前。其上段位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方;中段位于胸锁乳突肌两个头的后方、颈内和颈总动脉的后外侧;下段位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内、颈总动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。三、穿刺入路：颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。多选择右侧颈内静脉，原因：①距上腔静脉较近。②避免误伤胸导管。③右侧胸膜顶稍低于左侧。④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。四、操作步骤：（一）锁骨上入路操作1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。操作者站在病人头前。2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。3、再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。4、皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。在搏动的外侧进针，局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，穿刺方向朝向同侧乳头方向，边进针边抽吸，见有明显回血（一般进针深度3cm左右），即表明已进入颈内静脉。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。7、失误防范（1）穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。（2）与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。（二）锁骨下入路操作1、病人采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。2、部位选择在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。3、穿经层次穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，4、皮肤常规消毒，铺无菌洞巾。局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度呈15°进针，边进针边抽吸，见有明显回血（一般进针深度3~4cm），即表明已进入颈内静脉。5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到达上腔静脉左侧需插入l5cm，右侧则插入l2cm。5、失误防范(1)针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜。(2)锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针。(3)防止空气进入。锁骨下静脉穿刺术锁骨下静脉穿刺又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。一、适应症：同颈内静脉穿刺术。二、解剖。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋骨轻度向上呈弓形，然后向内、向下、轻度向前跨越前斜角肌，最后与颈内静脉汇合入无名静脉。成人的锁骨下静脉长约3～4cm。左侧锁骨下静脉与上腔静脉的夹角呈锐角，穿刺及置管都较困难，再加上左侧胸膜较右侧高，发生气胸的可能性较大。所以，主张采用右侧锁骨下静脉穿刺。三、穿刺径路：1锁骨下：锁骨中、内1／3交界处的锁骨下1cm为穿刺点。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，一般3--5cm即达锁骨下静脉。2锁骨上：胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约1cm处为穿刺点。刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节或对侧乳头，穿刺针与皮肤呈15°角或与冠状面保持水平，进针约1.5--2cm即可进入静脉。四、操作方法1病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位15°角；2消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺；3按锁骨下或锁骨上径路穿刺；4其余同颈内静脉插管术。五、注意事项1、选择穿刺途径。左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。2、定位准确。医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。3、判断动静脉。通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。在监护仪上，动脉波形高而尖，静脉波形浅而平缓。4、插入导引钢丝。“J”形导引钢丝的弯曲方向必须与预计的导管走向一致，否则可能会出现导引钢丝打折或导管异位的情况。5、导管留置的管理。导管的重力滴速可达80滴／min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用2～3ml的肝素（10～100u／ml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔2～3d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。六、常见的并发症1、气胸。是较常见的并发症，多发生于经锁骨下的锁骨下静脉穿刺。穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能。应及早摄胸片加以证实，以便及时作胸腔抽气减压或闭式引流等处理。2、血胸。穿刺过程中若将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口流入胸腔，形成血胸。病人可表现为呼吸困难、胸痛和发绀。胸片有助于诊断。临床一旦出现肺受压症状，应立即拨出导管，并作胸腔穿刺引流。股静脉穿刺术股静脉穿刺插管在急诊情况下，可用于粗径短导管快速输液抢救，也是临床常用的深静脉置管方法之一。一、适应症。同锁骨下静脉穿刺术。二、股静脉解剖特点。股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。三、穿刺部位。可选用任一侧股静脉，但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，更常选用，如为右利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.5～1cm，腹股沟韧带下方2～3cm处作为穿刺点。四、操作步骤1、病人仰卧位，膝稍曲，髂关节外旋外展45°。2、穿刺点：一般多选用右侧，右手持穿刺针，与皮肤呈30°～45°经选定穿刺点，针尖指向正中线上的肚脐缓慢进针。3、其他步骤同锁骨下静脉穿刺。五、注意事项1、局部必须做皮肤清洁、严格消毒。2、穿刺时不要过浅或过深，若过深时，应在渐退针的同时抽吸筒栓，即可抽出静脉血。若需要向股静脉内输注液体时，穿刺时其针头不应垂直刺入，而应改为45°斜刺，以免穿透血管，同时，一定将针头固定好。3、抽血或注射完毕后，局部应用无菌棉球或纱布略加压迫止血。4、若穿刺时，抽出鲜红色血液即示穿入股动脉，应另换注射器重新穿刺。5、如需进行中心静脉压测定，需用较长导管且准确性较上腔静脉差。6、易感染，如护理不当，易引起导管性菌血症。7、影响病人活动，不能作为长期TPN之用。