基线调查问卷

1新安中心卫生院控烟与健康生活方式基线调查一、个人调查问卷（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）（一）您的姓名您的住址镇村（二）您的性别：○1男○2女您的民族：○1汉○2其他（三）您的实足年龄岁（四）您的文化程度：○1高中/中专毕业○2大本/大专毕业（五）您目前的婚姻状况：○1丧偶○2离异○3在婚（六）您的身高厘米（七）您的体重千克（八）您是否吸烟○1是○2否。生活中是否已离不开烟○1是○2否。（九）您是否患有糖尿病：○1是○2否您有糖尿病家属史吗？○1有○2无（十）您是否患有高血压病：○1是○2否您有高血压家属史吗？○1有○2无（十三）您还有其他慢性病吗？○1无○2冠心病○3高脂血症○4脑卒中○5脂肪肝○6其他二、健康知识部分：（一）选择（未注明的为单选），将你所选的答案填入后面的“（）”内：1、下面有关健康的说法正确的是：（）A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力B、能吃能喝就是健康C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康2、您认为健康的生活方式包括以下哪些内容（多选）：（）A、戒烟、限酒B、平衡膳食C、心胸开阔D、多吃保健品、营养品E、控制体重F、多吃多睡G、经常运动3、吸烟有什么害处？（）A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统B、可引起支气管炎、肺癌等C、以上都是4、被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（）A、没有B、有一点C、危害很大5、您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病（多选）?（）A、肺癌B、冠心病C、慢性阻塞性肺病D、龋齿E、胃肠炎F、白内障G、骨质疏松6、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确（多选）：（）A、戒烟越早越好B、只要戒烟，就对健康有好处C、烟瘾是无法戒掉的D、老年人没必要戒烟7、怎样预防肥胖症？（）A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量B、提倡吃植物油，少吃动物油C、加强体育锻炼2D、以上都是8、您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？（）A、140/95毫米汞柱B、120/80毫米汞柱C、150/100毫米汞柱D、不知道9、与高血压的发病关系最密切的是？（）A、肥胖、吃盐过多、精神紧张等B、贫血或血液浓度过高C、以上都是三、个人行为部分：请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：1、您平时洗手的方式是：（）A、用水洗B、用肥皂和流动水洗C、用消毒剂和水洗D、其他2、以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：()A、过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃B、不吃超过保质期的食品C、过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃D、不知道3、这种情况是否符合您的习惯：不与外人共用毛巾、牙刷，但同家人可以。（）A、完全符合B、有时符合C、不符合D、不知道4、有人在您面前吸烟您通常怎么做（多选）？（）A、听之任之B、自己躲开C、开窗通风D、劝阻吸烟者5、个人吸烟情况是：（）A、从不吸烟或已戒烟B、偶尔吸烟C、有烟瘾6、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？()A、30天内B、1-6个月C、7-12个月D、一年半以前E、从来没测过7、您多长时间测一次血压？()A、一周B、2个月C、半年D、一年E、从来没测过11、8、您认为下列说法正确的是：（）A、蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板B、切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉C、切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉D、不知道9、您的口味如何？（）A、喜欢清淡的饮食B、差不多，不咸也不淡C、喜欢吃的咸一点10、你进行体育锻炼的情况是：（）A、从不锻炼B、每周定时定量运动C、只偶尔做做运动11、您每日食用油用量是多少:（）A、25毫升左右（2汤匙半）B、40毫升左右C、大于40毫升3调查员姓名：调查日期：年月日