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01234领域1(理解与交流)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难?D1.1集中做事10分钟D1.2记住做重要的事D1.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法D1.4学习新事物(如学习去一个新地方)D1.5大体上了解人们说什么D1.6发起并继续一次谈话领域2(身体移动)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难?D2.1长时间站立(如30分钟)D2.2从座位上站起D2.3在家里来回移动D2.4走出家门D2.5长距离行走(如1公里)领域3(自我照料)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难?D3.1洗澡D3.2穿衣D3.3进食D3.4自己生活数日领域4(与他人相处)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难?只考虑由于健康问题(疾病或疾患,损伤、精神或情感问题,以及酒药问题)所致的困难。D4.1与陌生人相处D4.2保持友谊D4.3与关系密切的人相处D4.4结交新朋友D4.5性活动领域5(生活活动)在最近30天内,您在以下活动中存在多大困难?D5.1承担家庭责任D5.2很好地完成您最重要的家务劳动D5.3干完您需要做的所有家务劳动D5.4按照需要,尽快完成家务劳动(工作或学习)如果您有工作或是一名学生,请继续回答D5.5一D5.8,否则跳到领域6。在最近30天内,由于您的健康原因,您在以下活动中存在多大困难?D5.5您的日常工作D5.6很好地完成您最重要的工作任务D5.7完成您需要做的所有工作项目评分指导语:此检查是关于人们由于健康原因而出现的困难。所指的健康原因包括:疾病,短期存在或长久持续的其他健康问题,损伤、精神或情感问题,以及酒药问题。请您考虑在最近30天内,您像往常一样从事以下各项活动时遇到了多大困难。请在5个选项中选择最合适的一个。1;无;2=轻度;3=中度;4=重度;5=极重度/不能。世界卫生组织残疾评定量表第2版D5.8按照需要尽快完成您的工作领域6(社会参与)请回答近30天您的社会参与情况,以及健康问题(躯体方面、精神和情感方面,以及酒药相关问题)对您和您的家庭的影响。D6.1您周围环境的阻碍和限制,使您产生多大困难?D6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难?D6.3您同其他人一样参加社区活动(如节Et活动、宗教活动或其他活动)时,存在多大困难?D6.4因为您的健康问题,您的家庭遇到多大困难?D6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间?D6.6您的健康问题对情绪的影响有多大?D6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大?D6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难?总分5评分指导语:此检查是关于人们由于健康原因而出现的困难。所指的健康原因包括:疾病,短期存在或长久持续的其他健康问题,损伤、精神或情感问题,以及酒药问题。请您考虑在最近30天内,您像往常一样从事以下各项活动时遇到了多大困难。请在5个选项中选择最合适的一个。1;无;2=轻度;3=中度;4=重度;5=极重度/不能。世界卫生组织残疾评定量表第2版
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