甲状腺相关性眼病的诊治进展

甲状腺相关性眼病的诊治进展甲亢的典型表现TH增高征候群甲状腺肿大突眼概述发病机制诊断：√确立TAO的存在√排除其他导致突眼的疾病√了解TAO的严重程度√确定TAO的活动性治疗甲状腺相关性眼病的命名Graves眼病眼型Graves病甲状腺眼病内分泌性眼病甲状腺毒性眼病内分泌性眼球突出内分泌性眼肌病变眼球突出性甲状腺肿恶性突眼浸润性突眼促甲状腺眼球突出甲状腺相关性眼病的命名1991年Weetman命名为甲状腺相关性眼病（thyroidassociatedophthalmapathy,TAO）强调了眼病的存在与甲状腺病的相关关系较以往命名更为广义概述甲状腺相关性眼病是由多种甲状腺疾病引起的眼部损害，其中由Graves病引起的眼病最为多见，约占97％，其次为桥本病，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。甲状腺相关性眼病再眼眶疾病肿发病率占首位，国外报告占47％，国内占20％。组织学变化：早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润、氨基葡聚糖沉积和水肿，晚期为眼球后组织纤维化。TAO一般与GD同时出现，但25%的患者的眼病可发生在GD之前或之后。TAO的六大临床特点眼睑的改变：眼睑退缩及闭合不全，眼睑迟落，眼睑肿胀等。结膜血管扩张迂曲，结膜水肿，眼外肌止端相应部位的结膜充血。眼外肌病变：早期和中期典型的肌肉梭形肥大，引起运动障碍和复视，晚期肌肉纤维化，导致固定性牵制性斜视。眼球突出：自发性眼球突出，严重者往往继发眼睑闭合不全，继而出现角膜干燥——角结膜炎——溃疡——穿孔——视力丧失。视神经损害导致视力下降：由于眶尖部肌肉肥大水肿及眼眶软组织的肿大压迫视神经，表现视乳头水肿，视网膜静脉充盈，视野缩小。有自限和自愈倾向：一般12～24个月自行停止发展。GO的发病机制遗传因素环境因素免疫因素——TAO是一种与甲状腺相关的器官特异性自身免疫性疾病。√体液免疫√细胞免疫——浸润性突眼的发生主要与细胞免疫有关,血中存在针对甲状腺滤泡细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原,浸润眶部。TAO的诊断确立TAO的存在排除其他导致突眼的疾病了解TAO的严重程度确定TAO的活动性确立TAO的存在甲亢病史：甲亢的全身表现临床表现：眼部表现影像学检查和实验室检查GO的临床表现症状体征两种类型：1.由甲亢本身引起——交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致2.GD所特有——眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致单纯由甲亢引起的眼部改变上眼睑挛缩：非TAO特有。眼裂增宽上眼睑移动滞缓（vonGraefe征）:又称眼睑迟落征，是TAO最常见的早期特异性临床体征，约94％。瞬目减少和凝视（Stellwag征）向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）两眼内聚减退或不能（Mobius征）惊恐眼神GD眼病表现自觉症状：畏光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等；眼部检查：视野缩小，斜视，眼球活动减少甚至固定；眼球突出：一般在18mm以上，两侧多部对称；结膜、角膜充血、水肿，角膜溃疡，全眼球炎，甚至失明眼征眼睑征:眼睑肿胀,眼睑退缩,眼睑迟落,眼睑前隆结膜表现:结膜充血和血管扩张迂曲，结膜水肿。眼球突出眼外肌受累和复视继发改变：眼表继发改变——暴露性角膜结膜炎；视神经病变；高眼压；色觉改变等。TAO的检查眼球突出度的测量：HERTEL眼球突出计，误差10%左右；CT扫描及MR。眼球运动与复视像的检查：常规做单眼运动的九个方向幅度测量，双眼对比可以反映各条肌肉运动的状态。眼球被动牵拉试验：确定有无纤维化和纤维化程度。医学影像学检查：超声、CT、MR、ECT、眼眶血流的彩色超声检查。其他：电生理检查，视野检查等。实验室检查：甲状腺功能，甲状腺摄碘率，TSAB,TRAB等。突眼的鉴别诊断OrbitalpseudotumorOrbitalmyositisvascularmalformationsGranulomatousdiseasesVasculardiseasesAmyloidosisInfectionwithmicroorganismsNeoplasticdiseaseChronicsystemicdiseaseCirrosisUremiaChronicobstructivepulmonarydiseaseOtherendocrinediseaseCushing'ssyndrome(6%)GO严重程度评估NOSPECS（0~6）简易临床评估法Werner（1969年）NOSPECT标准0Nophysicalsignsorsymptoms1Onlysigns,nosymptoms2Softtissueinvolvement3Proptosis4Expraocularmuscleinvolvement5Corneainvolvement6SightlossGO严重性简易临床评估严重程度参数突眼度（mm）复视视神经损伤轻度19-20间断性亚临床损伤中度21-23不定期视敏度降低（0.8~0.5）明显≥23经常视敏度明显降低(0.5)GO活动度评估临床评分法血清学指标影像学指标Mouritis（1989年）分级标准1疼痛（1）眼球或球后的疼痛感或压迫感（2）眼球运动时感疼痛2、充血（1）眼睑充血（2）结膜弥漫性充血3、水肿（1）球结膜水肿（2）眼阜水肿（3）眼睑水肿（4）在1~3月内眼球突出度增加2mm以上4、功能损害（1）1~3月内在斯内伦视力表上视敏度下降1行以上（2）1~3月内眼球运动下降在5度或以上以上每个小点1分，共10分1992年18个国家确定的评定标准1、自发性眼球后疼痛感2、眼球运动时疼痛3、眼睑充血4、眼睑水肿5、结膜充血6、球结膜水肿7、眼阜水肿以上各点各1分，共7分血清学指标1、GAG（氨基葡聚糖）2、TSAB/TRAB3、sIL-1受体拮抗因子4、IL-65、sICAM-1影像学指标超声检查CTMRI生长抑素标记的核素扫描（Octreoscan）GO的治疗治疗甲亢处理突眼突眼患者甲亢治疗方法的选择药物疗法手术疗法放射性碘治疗突眼患者治疗甲亢的药物选择抗甲状腺药物糖皮质激素碳酸锂β-受体阻断剂眼病的治疗一般疗法药物治疗手术疗法血浆置换疗法眼眶放射性治疗一般治疗低盐、低碘饮食保护眼睛高枕卧位利尿剂戒烟物理疗法：如半导体激光治疗眼疲劳征。轻度复视者佩戴三棱镜。胍乙啶或B受体阻滞剂可阻止眼睑退缩。药物疗法免疫调节剂糖皮质激素（给药途径与用药方法）环孢素A（3月）FK507（Tacrolimus）酶酚酸酯（mycophenolatemofeti,MMF）生长抑素类似物（3月）大剂量静脉注射免疫球蛋白（4-10g，2-5天，间隔3-4周，重复5次）肉毒杆菌毒素治疗眼外肌病：肌电图监视下进行肌肉注射，一般剂量未肉毒杆菌毒素A62.5ng,加在0.1ml生理盐水中，通过眼睑皮肤或穹隆结膜行眼外肌内注射。药物疗法Cytokineantagnistscytokinereceptorantagonistsmonoclonalandtibodiessolublechimericcytokinereceptorscounter-regulatorycytokinesAntioxidantsallopurinol300mgdaily+nicotinamide300mgdaily(82%versus27%inplacebogroup)MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280糖皮质激素的用药途径和方法口服法：晨起顿服强的松60～100mg,规律减药，维持用药至少7个月。局部注射法：球后或结膜下常规静脉注射法脉冲式静脉注射法（治疗处方）甲基强的松龙脉冲治疗-方案1(1998)12.5mg/kg/次/月(6-8小时输完)三次一个疗程(计3月)非输液日服用强的松0.5mg/kg/d治疗总疗程6月15mg/kg/次,隔日一次共两次半个月为一个疗程共计四个疗程然后7.5mg/kg/次,隔日一次共两次半个月为一个疗程共计四个疗程总疗程4个月甲基强的松龙脉冲治疗-方案2(2004)MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280口服强的松和甲基强的松龙静脉脉冲治疗的疗效比较020406080100病人反应率脉冲治疗口服组反应组无反应组MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280P0.05SideeffectsoforalorIVglucocorticoidsin82patientswithsevereGO口服治疗组脉冲治疗组N=41(%)N=41(%)Cushingoidfeatures35(85.4)5(12.2)***Glucoseintolerance8(19.5)9(21.9)Urinarytractinfection8(19.5)8(19.5)Gastritis4(9.8)4(9.8)Hypertension2(4.9)1(2.4)Depression2(4,9)1(2.4)Hepatitis1(2.4)Totalsideeffects35(85.4)23(56.1)**MarcocciC,BartalenaL,TandaMLetal.JClinEndocrinolMetab,2001,86:3562-3567MarcocciC,MareinoM,RocchiR,etal.JEndocrinolInvest,2004,27:272-280眼眶放射性治疗机理：抗炎、减少淋巴细胞浸润（非特异性抗炎作用以及眶内浸润的淋巴细胞具有高度放射敏感性。通常低剂量放射就可抑制淋巴细胞，改变辅助/抑制T淋巴细胞的比例。此外，放疗还可减少眶内纤维母细胞产生GAG。）方法：线性加速器适应症：浸润性突眼、单侧突眼等治疗方案：20Gy，分10次照射，持续2周治疗效果：确切，总有效率60％手术疗法眼减压术：其目的在于通过去除眼眶的部分骨性结构，为增大的眶内容物提供更大的空间。对眼球突出、视神经病变以及充血表现者尤其有效。手术疗法眼整形术：眼外肌手术——旨在减轻复视。必须在病变不活动数月方可施行手术，并有可能需要事先进行眶内减压。眼睑手术——对暴露性角膜炎或角膜溃疡患者可作为急诊措施，但更多的是因为整形原因或矫正眼睑位置的异常。除急诊手术外，一般也应在病变稳定4-6月后施行。如同时需进行眼外肌手术，则眼睑手术要放在最后。TAO发病机理临床表现与诊断严重度判断活动度判断治疗原则与方法谢谢！