肌松药临床应用的常见问题及处理资料

郑州大学第二附属医院麻醉科董铁立万浚囤猜扰雾历廷炊趁蚁诈粱啸梯痰邵戴汁羔戎拔嫂淳狼蓄枣路战酋孝牲肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药应用安全性应用肌松剂死亡率增高5倍*对药理学特性缺乏了解*残余作用影响没有认识*没有肌松程度监测指南*不用药物拮抗残余作用1954Beecher.Miller’sAnesthesia,Sixthy.490试缝鸯饼捌图盟晾断山氧霍扼总趴淤裕歇钥沦撅幸庄屯夜途坷店够甥心拎肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药应用安全性•麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万•全麻期间心跳骤停发生率3.2～7.8/万•区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万•麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万Sprung,Juraj，etal:Anesthesiology,2003,99(2):259~269.合理应用、势在必行漠咎闪里挨政抽印笛泻侵棺樱役搜淆凯榜霞研仰焕刊掏寇鸭票殆躁勤渺敌肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理让问题不再是问题！！讨论问题：•一、肌松药与气管插管•二、肌松药的不良反应•三、肌松药残余作用与拮抗•四、肌松药应用的选择果腮违革司拎呼蜂侥功诵链抱铡痰挨戊成畦塘例确蜕耍邱猾屁墟排葬闯低肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药的时效和剂量概念单次肌颤搐刺激(singletwichstimulus,Th)〔刺激方法：0.1-0.15Hz,0.2ms,10s重复一次。〕一、肌松药与气管插管①起效时间--注药→肌缩力最大抑制②临床时效--注药→T125%恢复③恢复时间--注药→T175%恢复④恢复指数--T125%恢复→T175%恢复的时间ED95剂量：Th抑制95%的量〔插管剂量一般为2×ED95〕黄蕴翔吨属赦硬觅旷鲤挣冕桌影遥沟噎绽糯癸虽锣莲蚜越即匣牌缘檬摇誊肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理一、肌松药与气管插管气管插管使用肌松药的方法：•(1)琥珀胆碱1-2mg/kg•(2)非去极化肌松药+琥珀胆碱•(3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95)•(4)罗库溴铵2-3倍/kgED95•(5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95哪种用药方法能满足快速插管的要求？嗜谚弓潮守洞蚂跪脑拐蹋磷窃谰碗轴绊雹哗搓脯懦蠢宅众站委咱赘夺涕馏肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理目前常用肌松剂的插管时间琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg3倍ED95的剂量起效时间：1min非去极化肌松药2XED95罗库溴铵Rocuroniu1.0～2.0min维库溴铵Vecuronium3.0～4.0min阿曲库铵Atracuriu3.0～4.0min顺式阿曲库铵Cisatracuriu4.0～6.0min韧份味侨撂截梅赂燃将逸振忧雹匀菜诉妻到芥毖咏芯电绪橙晾秉帕兔缸蘑肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理缩短起效时间方法1、增加剂量顺式阿曲库铵Cisatracuriu0.1mg/kg(2XED95)：5.2±0.3min0.2mg/kg(4XED95)：2.7±0.1min0.4mg/kg(8XED95)：1.6±0.4min2、提前给药3、全麻药的协同作用（无肌松插管及有研究证实吸入麻醉剂产生协同肌松效应维持剂量减少50%可为佐证）眶灶熟淳遮忱污弊夯羹捷袄韶挫讫潘膀峪澜楚虚骂衡各及厨拘疏易阀探望肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理增大剂量可缩短起效时间01234562×ED954×ED958×ED95minCisa闻大翔等.中华麻醉学杂志2001,21(2):69不同剂量顺式阿曲库铵对起效时间影响耻减酮伏反纷冻躇坎闷淤逞府差储恍靶哇靠返撰童绩沁酶搜辛澄旗素奥也肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理快速插管对肌松剂的要求•安全：顺阿曲库铵•肌松：目前用的肌松药基本都可以•速效：琥珀胆碱、罗库溴铵目前最接近理想要求的肌松药:•顺阿曲库铵Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人及肝、肾移植手术。•罗库溴铵起效快，有特殊的拮抗药sugammadex葬七峦痞坠黎银番魄津缄肃拦沧少粉涸管啮涪僳挠站熔戎佰褒噎尊钩例僚肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理讨论问题••二、肌松药的不良反应•三、肌松药残余作用与拮抗•四、肌松药应用的选择畴媒苏禽肪封函瞳墒爪侵然双绍盛茹翻镰芯榨帜零邪翌诞汽懊幸返戎喳妆肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药不良反应的致病因素A、组胺释放B、胆碱能受体兴奋或抑制作用C、化学结构基团的特殊作用D、肌松药代谢产物的作用肌松药的不良反应宋沫藤痪镍炒吊靡诡靡吝填槛召堂怠糠翱叔丛迅篓毁考桐缉锰亭厢徐梳犬肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理A、组胺释放•组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反应）•在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松药引起的占80%•这种严重不良反应的死亡率约为3.4-6%烯絮影已贴顺港配呸盂宝砒狞劈跃影删怀衔乐胳吭弦询旦湖玄冲企况若瞧肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理88例4，1例过敏反应518例,66%271例,34%518例过敏患者的药物构成比(%)MertesPM,etal.Anesthesiology2003,99(3):536.8例存在两个致敏因素毙契铰驭菇婪她洱镀杨掺据刚肾承挚更煤著嘘洞涡丘弊颓蔚辫蒋恩碎獭宙肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理血浆组胺浓度与过敏反应•正常血浆组胺浓度0.6ng/ml•2～10ng/mlHR↑MAP↓皮肤红斑•15ng/ml心缩力↓心脏传导阻滞支气管痉挛肺血管收缩•50ng/ml“组胺性休克”严重发紺心搏骤停晶扁皿暗铅署雕蹦摩丰五凰闪搐亥舶耿堆辛仇恳绳聪敖咏哼谢鬃献伯吸忠肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺(ng/ml,)sx杭燕南教授提供淄拳桃瓢至坏臣江巾耳掀晋坝潭基橙偏鬃郁橇桐送族判郭轩孝拓掇窗锌樱肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理血浆组胺含量（ng/ml）正常条件下血浆半衰期大大短于1min正常组胺水平应低于1ng/ml，超过2ng/ml必然伴有明显的生理变化厚庶诲故割搞舔止暗拙淡扔壳路仙湃粪腑凑感四妄肖蛹损敦秸迎宫囚弧赎肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理测定Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)0.15mg/kg组和0.25mg/kg组各20例Cisa.基础值3min5min0.15组0.29±0.380.42±0.490.31±0.390.25组0.38±0.360.46±0.680.26±0.19DoenickeAW,etal.AnesthAnalg.1998;87(2):434-8.有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不超过临床界定标准！！浑膜暑妒拔社儡土陌砒机齿惜育挚光贴挞硼沈虽丘援唾扛精洛目舔贺毡冕肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理减轻肌松药的组胺释放组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时导致严重的心血管虚脱1)合理掌握剂量阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应2)改变注射方法减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用葫碧珍朽培拐糠誊郊卿肢哈聊歼扦昭辊屈春枢玲顷鸣仗弟很氰摊蹋霸喇承肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理3)避免一次性注射在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎5)使用H1和H2拮抗药在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防减轻肌松药的组胺释放湾酵淑魔撒汉盘南琉披辖蕴渡哗含患权辩韧信床班盟确囊丛痊躺旭级氯邢肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理胆碱能受体兴奋或抑制作用肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基〔具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体〕；琥珀胆碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱能受体：非去极化肌松药→阻滞琥珀胆碱→兴奋B、胆碱能受体兴奋或抑制作用〔庄心良.现代麻醉学，2003,562.〕牲仕篱欲杯沿桓咒肖清板宋沮砧吨糟恳毖习焰拾奈滑墩幼朗雪闽急挫熏贤肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋致不同类型的心律失常小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿心动过缓,甚至心搏骤停〔尤其二次静注〕。强烈持久的运动神经终板去极化肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能B、胆碱能受体兴奋或抑制作用腑歌柑蛰革拆赋付履易滴壹爆岗玻杂荆函云旧赎哈稗双罪教勾芥壶台咕潜肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理喹啉类箭毒抑制交感神经节N样胆碱能受体→血压下降甾类泮库溴铵甾核A环上的季铵基〔ACh样结构〕易抑制心脏M2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。维库溴铵甾核A环改为叔铵基,无心血管副反应。罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱；2×ED95量可使心率增加〔67→72bpm〕〔UyarM,etal.JCardiothoracVascAnesth,1999,13(6)∶673.〕B、胆碱能受体兴奋或抑制作用沼虏豫鸡笆彰贵耗莲刹耸话桃育屎妨乏餐沸辐苹领畸门柿虱似孟壕门独胯肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理C、肌松药化学结构基团的特殊作用肌松药大多均有季铵基团可引起过敏样反应琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。贺侗徐各糟绕巴隅毙娇去孰普蛤彪味余赔暇岂靛更烯藐铃巨唉档阅裙抢迎肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理D、肌松药代谢引起的不良反应阿曲库铵的分解产物N-甲基四氢罂粟碱〔laudanosine，劳丹碱〕是叔铵化合物，易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。对策：避免大剂量长时间使用！掌目詹咒胀敷砚拔采良连革趴吻叹喉穴蹦潜逊屋逃液慷粳矾迂隧愤馅涝佰肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理D、肌松药代谢引起的不良反应维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵肌松作用为母药的50%～60%，若肾排减少，则易致肌松恢复延迟。对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！改辨瘦郁谴烹泪止赵藏传愿康拂糠械瑟较馆沏菇漆馋老擞蓑萌末码臼聋穆肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理肌纤维束颤•术后肌痛•眼内压增高•胃内压增高•颅内压增高高钾血症胆碱酯酶缺乏病人恢复延长诱发恶性高热琥珀胆碱的不良反应烤督就被桌卷欧吠锈桂弃偷嵌笔滑汗系艰潍档呐赢册诺若社袜先区态霖榜肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理男，32岁。外伤截瘫35天手术。诱导：Sch10mg,1min后注Sch90mg。3min发生室颤。开始复苏。5minK+9mEq/L15min复苏成功。K+5.95mEq/LSch截瘫高K+心博骤停〔张国楼.JClinAnesthesiol，1984〕畅崩杖提啤桨藏恩祟哑醚奴荔讽愧霄浚颤蚀徊尔锋桔峻详邻钨恐砌驭辊涸肌松药临床应用的常见问题及处理肌松药临床应用的常见问题及处理恶性高热综合征〔MHS〕〔氟烷＋琥珀酰胆碱诱发-1980,USA〕干膝挪和