2018加速康复外科(ERAS)中国专家共识指南(术前)

2018加速康复外科（ERAS）中国专家共识指南（术前）马创目录定义背景意义原则核心项目-术前展望ERAS定义加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery)指在多学科协作基础上通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化达到减少创伤应激反应、促进康复的目的，同时显著缩短住院时间、降低医疗费用且有助于减少围手术期并发症。意义为进一步规范及促进ERAS理念及相关路径在我国临床实践中的开展。中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织普外科和麻醉科的数十位专家共同完成加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018）该共识及指南分别对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术等领域的ERAS路径提出了较为明确的指导意见对其热点问题的深入评述。背景-国外ERAS理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出。其基于在结直肠手术中的临床实践。Kehlet将其定义为“fasttracksurgery”。2001年欧洲率先成立了协作组。2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出“enhancedrecoveryaftersurgery”相关理念与临床路径。2010年欧洲成立ERAS协会该协会至今已出版12部针对不同手术的ERAS指南，另有3部即将出版。背景-国内中国ERAS起步晚于西方国家。2007年由黎介寿院士首次引入，译为“加速康复外科”。ERAS在中国外科学界受到越来越多的关注。相继成立了一ERAS学会。2015年以来以学科为基础出版了《中国加速康复外科围术期管理专家共识》等一系列共识性文献。麻醉学界也发表《促进术后康复的麻醉管理专家共识》。国内ERAS发展存在问题1.ERAS在我国的蓬勃发展，但共识的制定多在单一学科专家的主导下完成。形式和内容上缺乏统一性，重复较多且多以综述形式呈现。部分推荐意见不够明确。2.我国ERAS临床实践普遍存在“共识多、数据少、依从多、实践少”的问题实施过程不够规范存在执行不足或简单化、教条化等现象。3.对ERAS的认知必须体现出学科的不断发展与进步体现出临床证据的积累与更新。4.目前共识或指南性文献多以循证医学为撰写基础针对临床实际问题基于临床研究证据等级提出相应建议并附以证据级别以利于在临床实践中选择性实施。ERAS的核心理念及路径ERAS的核心理念是患者快速康复。涉及有关围手术期处理的多个学科和环节贯穿从患者入院至出院的全过程。任何单一学科不可能独立完成。ERAS路径包括患者入院前、术前、术中及术后处理等多项内容。必须打破学科界限和壁垒以多学科合作为基础建立包括外科、麻醉、护理、营养等专业人员团队。借鉴国外的先进经验开展专业性培训，提高对ERAS路径的认知水平和执行能力。ERAS原则从围手术期医学层面强调多学科协作。既关注共性问题，更强调不同术式特殊问题的专科化处理。引用最新循证医学证据，重视对特殊问题的个体化处理。强调提高手术质量减缓创伤应激。ERAS的核心项目及措施—术前部分术前宣教针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。术前戒烟、戒酒吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。术前访视与评估术前应全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。ERAS的核心项目及措施—术前部分术前麻醉访视麻醉科医生应仔细询问病人病史（包括伴随疾病、手术史、过敏史等），进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（revisedcardiacriskindex，RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，包括：缺血性心脏病史；充血性心力衰竭史；脑血管病史；需要胰岛素治疗的糖尿病；慢性肾脏疾病（血肌酐176.8μmol/L）；胸腹腔及大血管手术。对于合并肝脏疾病及黄疸病人，应特别关注病人的凝血功能、有无合并低蛋白血症、血胆红素水平等指标，以指导麻醉方案的设计和管理。采用代谢当量（metabolicequivalent，MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。心功能好的病人，即使有稳定型缺血性心脏病或其他危险因素，其预后也较好。术前营养支持术前应采用营养风险评分2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）进行全面的营养风险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。术前营养支持治疗时间一般为7-10d，严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。术前肠道准备术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人，常规进行机械性肠道准备，以减少病人液体及电解质的丢失，且不增加吻合口漏及感染的发生率。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。术前禁食禁饮传统观点认为，术前10～12h应开始禁食，结直肠手术禁食时间可能更长。目前提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用12.5％的碳水化合物饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。术前麻醉用药术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，其可延迟术后的快速苏醒。如果必须，可谨慎给予短效镇静药物，以减轻硬膜外或蛛网膜下腔麻醉操作时病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。展望中医护理技术应用于ERAS全过程。THANKYOU！