肺结核的影像诊断和鉴别诊断

肺结核病的影像与鉴别南京市胸科医院放射科丁建春结核病的分类及临床诊断肺结核是由于感染了结核菌而发病的一种呼吸系统传染病，是特异性的疾病，更由于细菌的毒力强弱、感染细菌的多少，人体免疫功能状况的差异，而形成各种不同的病理及临床表现。为了便于诊断、治疗及预防，我国于1999年制定了新的国家标准。（CriteriaforClassificationofTuberculosis)中华人民共和国国家标准结核病分类标准一、范围本标准规定了结核病的分类。本标准适用于各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构对结核病的诊断、治疗、预防。二、结核病分类1、原发性肺结核原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2、血行播散性肺结核包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。3、继发性肺结核继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。4、结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5、其他肺外结核其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。三、病变部位、范围肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录。四、痰菌检查痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要依据。痰菌检查阳性以(＋)表示，阴性以(-)表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培）等，以涂(＋)，涂（-），培（＋），培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。五、化疗史分为初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。六、病历记录格式1、按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。如：原发性肺结核右中涂（-），初治继发性肺结核双上涂（＋），复治原发性肺结核左中（无痰），初治继发性肺结核右上（未查），初治结核性胸膜炎，左侧涂（-），培（-），初治2、血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序书写。各种类型肺结核的X线表现1.肺结核的临床诊断是综合性的。2.X线影像诊断占有重要地位。3.影像诊断不仅能定性诊断，还可判断病变的进展情况，确定治疗计划、判断预后。一、原发性肺结核PRIMARYTUBERCULOSIS又名原发综合征（primarycomplex),多见于儿童和青少年，少数成人，多为农村或边远地区及少数民族，全国流行病学调查占9.6%，约为肺结核的1/10。1病因：结核菌经呼吸道吸入肺部为主，其次由消化道、皮肤、粘膜侵入者少见。结核菌初次侵入人体称为原发感染。2病理：（1）结核菌随飞沫微粒吸入至肺泡，多位于胸膜下部，产生炎性病灶，称为原发病灶或早期浸润灶（Assmann病灶）。（2）结核菌自原发病灶沿淋巴管流达肺内淋巴结、纵隔淋巴结，引起淋巴管炎和淋巴结炎，多数淋巴结可肿大，将肺内原发病灶、淋巴管炎和淋巴结肿大三种病变称为原发综合征。3临床表现：感染初期常无明显症状，病变进展可有午后低热、无力、疲乏、食欲减退、盗汗。部分病人有高热、咳嗽、气短，周身不适，似流感或肺炎症状。X线表现原发综合征的典型表现有三个X线征：1.原发浸润肺内胸膜下部的原发病灶，多位于右侧，局限性斑片状阴影中央较浓密，周边较淡而模糊。当周围炎症吸收后边缘略清晰。阴影增大或吸收均较慢。原发病灶多易吸收可不留痕迹，只有少数病例转变为干酪病变或呈原发空洞，呈环形透亮区。2淋巴管炎：自原发病灶处向肺门处走形的粗条索状阴影，不规则，此阴影只在2～3周后出现，后即消失，一般不易见到。3肺门、淋巴结肿大结核菌沿淋巴管引流至肺门、纵隔淋巴结，产生结核性病变。（1）儿童肺门淋巴结肿大约60%，气管旁为40%，气管分叉部淋巴结肿大80%。（2）炎症型肿大的淋巴结边缘模糊；肿瘤型边缘清晰。（3）淋巴结内部干酪灶可以溶解破溃至纵隔、血管、气管，可引起纵隔炎症、血性播散、支气管播散。影像检查的选择（1）肺门、纵隔淋巴结肿大：正位胸片仅见肺门或纵隔边缘部有淋巴结肿大向肺野突出；而气管分叉部淋巴结肿大在侧位胸片或断层摄影可显示，斜位胸片也有助于显示。成人肺门纵隔淋巴结肿大约5%～7%。（2）CT及MRI对诊断肺门纵隔各组淋巴结肿大，有无外侵可较好显示，优于胸片或断层摄影。（3）CT、MRI对淋巴结肿大＞1cm其敏感性约80%~90%，两者相似，但MRI易于血管影相区别，有无侵犯支气管及血管较CT优越。在T1将T2权重像上呈中等信号强度。4胸腔积液原发性肺结核可有胸腔积液，儿童约10%，成人约40%。5钙化原发病灶（Ghonlesion）及淋巴结钙化可有22%。实验室检查（简述）（1）痰、胃液结核菌检查。（2）结核菌素试验。（3）纤维支气管镜检查。鉴别诊断1节段性肺炎肺炎的早期、支原体肺炎等多发生在中下肺野，2~3周内可以吸收或有明显变化，肺门、纵隔淋巴结一般无肿大，经过短期观察与抗炎治疗，阴影多在3~4周内吸收消失；而初染病灶变化缓慢，需1～2月。2胸内结节病主要表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，肿大的淋巴结可相互分离，淋巴结肿大较结核明显，结素试验多为阴性。Kveim-Siltzbach皮肤试验阳性率很高，血管紧张素转化酶（ACE）活性增高。3淋巴瘤表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，短期内增大迅速，互相融合，并多为双侧性，且侵犯血管壁，结核菌素试验阳性或阴性。可通过淋巴结活检或穿刺活检而确诊。4中央型肺癌多见于45岁以上成人，肺门部显示肿块状阴影，边缘不规则，支气管常见侵犯、压迫、狭窄、阻塞。可并发阻塞性肺炎或肺气肿。临床多见咳嗽、痰血、气短、胸痛等症状。肺门块影1~2月内可见明显增大。痰癌细胞检查阳性，纤维支气管镜也有阳性发现。5胸腺肥大或胸腺瘤2岁以下儿童因胸腺未退，常见于右上纵隔向肺内凸出的帆状阴影。胸腺瘤：位于前纵隔，呈半弧状阴影凸向肺野，边缘锐利，增大迅速，单个圆形、椭圆形，多有重症肌无力症。二、血行播散型肺结核HEMODISSEMINATEDPULMONARYTUBERCULOSIS此型为结核菌经血行进行播散的结核。约占0.8%，是最少的一种。肺的血行播散结核，占全身的血行播散结核的90%~95%。由于结核菌的毒力不同，菌量不同，以及人体免疫功能状况的差异，可分为急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核三种。（一）急性血行播散性肺结核ACUTEHEMO-DISSEMINATEDTUBERCULOSIS又称急性粟粒性肺结核（Acutemiliaryuberculosis），多见于未接种卡介苗的儿童及青年，老年粟粒性肺结核时有发生。1病因：肺的原发病灶、肺门、纵隔淋巴结及肺外组织器官的结核病灶破溃，结核菌进入血液或淋巴流，而形成的一种播散性肺结核。2病理：肺组织充血，肺泡间质炎症浸润，形成大量的结核结节。肺体积增大且变硬，肺泡壁增厚，肺功能下降。3临床表现起病急骤，高热、寒战，不适、乏力咳嗽、少量痰、气短以及呼吸困难，严重者紫绀。易并发脑膜炎。4实验室检查结核菌素试验半数阳性，老年人多呈阴性或弱阳性。血沉较快，少数病人白细胞增多，核左移伴有中毒颗粒。5结核菌检查阳性率较低。6X线表现（1）透视：发病两周内可见双肺透亮度降低，似云雾状。血管影不清晰，膈肌运动减弱，两周后即可见弥漫性粟粒状阴影。建议摄片。（2）胸部摄影：小焦点、短时间曝光。双肺呈弥漫性粟粒状阴影，一般于发病两周后出现。1~2mm小圆形结节影，边缘清晰。分布均匀、大小均匀、密度均匀。（所谓三均匀）（3）CT表现：CT扫描因密度分辨率高，对早期粟粒性结核病也可清晰显示，并较胸片为早。具体表现为多发性分布均匀的小颗粒状阴影，沿血管走行，边缘清晰、锐利。（二）亚急性血行播散性肺结核SUBACUTEHEMO-DISSEMINATEDTUBERCULOSIS1.发病机理与急性粟粒性肺结核基本相同。是由于结核菌少量、多次侵入循环所致。病理改变以增值为主，但可相互融合，大小不一；病变之间常有肺气肿，纤维病变；常有胸膜增厚、粘连。2.临床表现较急性者缓和，阶段性发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、咳嗽、痰少、气短和胸痛。3X线表现：病变多位于双肺上、中肺野；粟粒状阴影大小不等、密度不均、分布不均匀；病变可相互融合，呈小斑片状阴影，部分边缘模糊，有的病变呈增值硬结，部分可呈纤维化；其余肺野可呈代偿性肺气肿，双膈降低，心影垂直；可见胸膜增厚、粘连；部分病变因溶解而形成空洞。（三）慢性血行播散性肺结核CHRONICHEMODISSEMINATEDTUBERCULOSIS结核菌少量多次的血行播散，可引起肺部或全身的慢性血行播散性结核病变：少部分为渗出性，大多数已为增值性病变。病程较长，有纤维增生，部分钙化，溶解形成空洞。1.临床表现：症状轻微，咳嗽，少量咳痰，可有低热、食欲不振、乏力消瘦。2.X线表现：病变多位于双肺上、中肺野；呈粟粒状，斑片状不规则阴影；大小不均、密度不均、分布不均；部分病变可有渗出，呈小斑片状阴影，大部分边缘清晰，部分呈纤维化；中小肺野代偿性肺气肿；多见胸膜增厚、粘连；部分病变因溶解而形成空洞；肺纹理增粗紊乱。3鉴别诊断（1）细支气管肺泡癌中下肺野为主的广泛小斑点、小斑片状以及小结节状阴影。大小为1~2mm密度多不均匀，边缘不规则，不清晰。阴影增多迅速，1~2月较大变化，常伴胸水。临床症状：咳嗽剧烈，刺激性；透明较稀的粘液痰；气喘，胸闷；呼吸困难，胸痛。体温不高，血像正常，痰癌细胞检查常阳性。（2）肺隐球菌病：病人常无明显症状，咳嗽咳痰。X线表现：中下肺野呈粟粒状、小结节状阴影；分布、密度、大小都不均匀；变化较慢；痰真菌培养阳性。（3）肺粟粒状转移癌：乳腺癌、甲状腺癌的肺转移常呈粟粒状，但多位于中下肺野，大小不均匀，密度不均匀，边缘略清晰，主要鉴别要点：增长迅速，有原发病史。（4）尘肺以矽肺较为常见，中下肺野为主，Ⅲ期才侵犯肺尖部，矽肺的斑点状阴影不规则，密度较高，边缘锐利清晰；肺间质也有网状阴影，肺气肿，结节多沿支气管分布，时间较长，变化较慢。有尘肺接触史。（5）特发性含铁血黄素沉着症：多有心脏病病史，为肺内多次少量出血，如伴有进行性肾小球肾炎者为出血性肺肾综合症（Goodpasture综合症），X线表现为中下肺野的斑点斑片状阴影，密度较高，边缘清晰，长时间无变化，肺纹理增多。（6）肺泡微石症：多数病人无症状，晚期咳嗽、咳痰、呼吸困难。X线表现:双肺布满细小的颗粒状高密度钙化影，小圆形状，边缘光滑，以肺门为中心，向上中下分布，肺纹理增粗。三、继发性肺结核SECONDARYPULMONARYTUBERCULOSIS继发性肺结核是最常见的一种类型，全国结核病流行病学调查统计，次型占病人的９１．４％。次类型中包括多种病灶如浸润病灶、干酪病灶、增殖性病灶、空洞病灶、结核球、以及纤维、钙化等不同性质的病灶。（一）浸润型肺结核1病因：（1）内源性病灶复燃。（2）外源性重复感染。2病理：最初病变进展为渗出性为主的病灶、干酪坏死、病灶周围炎。病变好转可以逐渐吸收、纤维化，增殖硬结，最后形成钙化。如果病变进展恶化时产生变质性干酪病灶,液化空解区形成,产生各种不同类型的空洞,并进行支气管播散.浸润型肺结核主要特点:病程不同可有各种结核病变混同存在.3肺结核的特殊病理形态：1.增殖性病变2.纤维病变3.变质为主的病变4.结核性空洞5.结核球6.钙化Ⅰ渗出为主的病变1.机体免疫能力低下时,遭受结核菌感染.组织充血,渗出于间质,肺泡和小气道。渗出液内含白细胞,纤维蛋白,等.渗出液中很容易找到结核菌.2.根据范围,又可分肺段性渗出,小叶性渗出,大叶性渗出.3.X线:呈边缘模糊的淡片状影.病理上为渗出性肺泡炎.4.渗出性病变可以完全吸