肺结核诊断

肺结核病的诊断和治疗进展广州市胸科医院谭守勇前言肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数患者是在院外获得，因而属于社区获得性感染肺炎（CAP）一种，它是呼吸科门诊常见的疾病。不同国家总延误的中位值53.155.452.1718398.584.290.3020406080100120JapanNetherlandsKoreaSolomon　IsPhilippinesBangladeshNepalYemenDays前言中国--全球个结核高负担国家之一每年新发病占全球总数%每年发生活动性肺结核病人万例其中涂阳肺结核万例前言“三个不改变”结核病患病率和死亡率在传染病中最高不改变结核病的“六高”不改变（感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、耐药率、农村患病率）结核病患病人数在全球不改变吴仪副总理2006年全国结核病防治工作电视电话会议结核病感染率全国:44.5%广东省:44.5%广州市:67.4%农村:35.9%城镇:59.4%城市:55.1%大学生:38.9%中国防痨杂志.2002，24（2）全国结核病死亡率（/万）全国:—结核病9.8—肺结核8.8广东省:4.5广州市:5.5死亡原因排位：9全身衰竭心肺功能不全81%咯血中国防痨杂志.2002，24（2）050100150200250300350400全国广东省广州市活动性涂阳菌阳2000年活动性肺结核患病率患病率（1/10万）中国防痨杂志.2002，24（2）全国3次流调肺结核患病率（1/10万）01002003004005006007008001979年1990年2000年活动性涂阳菌阳患病率（1/10万）肺结核病的临床诊断典型肺结核临床症状呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困难全身结核中毒症状：发热（常午后低热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调者典型肺结核临床症状在肺结核患者中，临床上有14.2%患者无肺结核症状在有肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴有低热中国防痨杂志.2002，24（2）结核菌素皮肤试验它是结核杆菌感染的标誌。其方法是在前臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮下注射PPD5TU结核菌素皮肤试验然后72小时观察其硬结反应，无硬结或5mm者为阴性反应；硬结在5-9mm为一般阳性；10-19mm为中度阳性；20mm或不足20mm但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性结核菌素皮肤试验如岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸片Ｘ线正常）出现阳性者新近阳转者强阳性反应者这些表示近期有结核分枝杆菌感染，即使未发现病灶，也应该作化学预防，防止发病。结核菌素皮肤试验假阴性的出现：⑴结核感染变态反应前期⑵免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、急性传染病、发热等⑶细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、年龄老化及糖尿病等结核菌素皮肤试验假阴性的出现：⑷营养不良的影响，如低蛋白血症等⑸结素过期或因其他质量问题⑹注射技术不当或反应判断记录错误肺结核影像学诊断胸部X线表现肺结核的胸部Ｘ线表现复杂多样渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞三者可以互相伴存肺结核影像学诊断可有如下特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段病变可局限也可多肺段侵犯X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化肺结核影像学诊断可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月以内变化较小）易合并空洞肺结核影像学诊断在肺结核诊断中，胸部CT检查可补充X线检查的不足，可以用于下列情况：结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别2cmn以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者肺结核影像学诊断肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结核者胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时纤维支气管镜检查纤支镜检查可引起“激惹”作用在对126例患者纤支镜检前及纤支镜检后3天痰菌检查，其痰菌阳性率从20.6%提高到43.7%。南华大学学报.医学版.2004，32（4）：纤维支气管镜检查通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学检查对支气管内膜结核及因结核引起肺不张或含气不全者进行局部用药治疗结核病实验室检查细菌学涂片染色镜法:灵敏度为每毫升104~105条菌，属低敏感性的方法培养法：属中敏感性的方法，时间约需4~8周结核病实验室检查010203040506070809010012345678痰菌阳性率与痰细菌学检查频率WHO1979.结核病实验室检查假“菌阴”肺结核原因：病变是封闭或开放；病变性质和其中能够排出的菌量和排出时间间歇；结核分枝杆菌形态多样性；结核病实验室检查假“菌阴”肺结核原因：个别细菌营养要求的特异性；细菌和细菌营养代谢异质性；细菌培养前处理对细菌活性影响；结核病实验室检查血清免疫学通过测定人体的结核抗体及结核抗原的一种快速简单检查技术结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一结核病实验室检查分子生物学聚合酶链反应（）:它具有快速、特异、灵敏和无培养依赖性等特征其临床意义的评价仍需认真的较长时间验证结核病实验室检查噬菌体生物扩增法：它具有快速、简便、灵敏和特异特征，对活的结核分枝杆菌能快速检测该技术尚处于实验研究阶段诊断方法的综合评价时效性敏感性特异性安全性经济性评价涂片培养胸透胸片0.80.50.80.70.90.60.80.90.60.80.90.60.50.50.90.80.80.60.70.73.73.73.43.6肺结核病的诊断和活动性肺结核病的几个概念可疑肺结核：咳嗽、咳痰3周以上，经抗感染治疗无效者。菌阳肺结核病：痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或/和痰结核杆菌培养阳性的肺结核。肺结核病的几个概念涂阳肺结核：符合以下三项之一者:①直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；②直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸片显示有活动性肺结核病变；③直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次。肺结核病的几个概念仅培阳肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。菌阴肺结核病：三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次培养痰结核杆菌阴性的肺结核。肺结核病的几个概念未检肺结核：没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。菌阴肺结核的诊断定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：１．典型肺结核临床症状和胸部X线表现２．抗结核治疗有效３．临床可排除其它非结核性肺部疾患４．PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性菌阴肺结核的诊断５．痰结核菌PCR+探针检测呈阳性６．肺外组织病理证实结核病变７．BALF检出抗酸分支杆菌８．支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。肺结核活动性活动性系指肺结核病变中有可逆性病变，而不拘病变范围大小或所占肺野多少，即需要治疗或在一定时间内可能好转或恶化的病变。非活动性系指无可逆性病变，即不需治疗，经过一定时间观察即可达到痊愈。肺结核活动性活动性与非活动性难于决定时应列入活动性未定，可按活动性肺结核病人处理。非活动性肺结核病人，经2年观察X线上无改变、痰菌持续阴性亦无临床症状，即为痊愈。肺结核活动性新发现的肺结核患者，病变活动性未定者应观察管理。新发现的肺结核患者病变为非活动性，但范围较广泛未正规化疗或未治疗的患者应予以正规化疗。新发现肺结核患者，病变范围局限，病变为非活动性、无症状、不排菌。观察2年无改变即为痊愈。咳嗽3周以上和/或咯血可疑肺结核三份痰标本检查阳性结果阴性结果抗结核治疗无改善有改善完成抗生素疗程重复三次痰标本检查阳性结果抗结核治疗阴性结果胸部X线检查提示肺结核不提示肺结核进一步查找病因抗生素试验性治疗7-10天肺结核的治疗肺结核病治疗原则采用强有力的化疗药物，规律全程地用药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给结核病变的修复创造条件，是肺结核治疗的基本。当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌将来复发可能性较大时，才使用外科疗法。肺结核病化疗原则早期、规律、全程、联合、适量化疗全疗程分为两个阶段强化期巩固期肺结核病化疗原则强化期——杀死繁殖期菌群，防止或减少继发耐药菌产生巩固期——杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态的结核菌，防止复发初治肺结核病化疗初治肺结核治疗方案——2S（E）HRZ／4HR——2S（E）HRZ／4H3R3如病灶范围较广或粟粒性肺结核或有明确空洞者其巩固期延长复治肺结核病个性化治疗直接关系的因素患者的既往抗结核病治疗所用化疗方案治疗时间服药是否规律用药过程中出现的毒副反应既往有否排菌（药敏结果）复治肺结核病个性化治疗其他因素患者的心、肝、肾等重要脏器的功能有无糖尿病或免疫损害等重要基础疾病患者的家庭经济状况等复治肺结核病个性化治疗做到对每个患者进行宣传教育因人而异（年龄、体重等）采取不同组合、不同剂量化疗因病变部位及疾病程度不同而异，采取不同方案、不定期化疗因不同并发症而异，选择适合患者的最佳方案复治肺结核病个性化治疗因耐药与否而异，合理选择药物遇有不良反应，随时调整方案。必须在有临床经验专家指导下进行，才可达到个体化的理想科学性治疗hn