感染性心内膜炎抗菌药物的选择

现病史患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。3月余前患者无明显诱因下出现乏力，头晕，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查CBC示：6.3*10^9/L,HB123G/L,PLT118*10^9/L，N80%。ESR33MM/HR。HSCRP33.5MG/L。胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5GQD抗感染治疗9天，体温恢复正常。现病史3.24衢江区人民医院复查胸部提示：右肺下叶少量炎症性病变。约半月后患者再次出现发热，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。4.29查CBC示WBC5.66*10^9/L,HB118G/L,N82.2%。HSCRP28.72MG/L。ESR21MM/HR。予莫西沙星片1#QD抗感染约2周，症状基本缓解。停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*10^9/L，HB114G/L，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。自病以来，神清，精神可，胃纳一般，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。体格检查体温(口):37.8度；脉搏:89次/分钟；呼吸:20次/分钟；血压:141/44MMHG，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。初步诊断发热待查：结核？感染性心内膜炎？肿瘤？自身免疫性？肺部CT心超接下来我们需要做什么？血培养如何选择抗菌药物A青霉素类B头孢菌素C糖肽类D喹诺酮类E联合治疗F其他抗炎：阿莫西林克拉维酸钾1.2gq6h病史是关键:第一次住院患者男性，25岁主诉：反复寒战、发热半年，再发1周现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔修补术”术后病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现第二次住院体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径2MM的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂追问病史三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主近年患者近2～3前有龟头溃疡病史白塞病感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)为微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引起的炎症性病变，可伴赘生物(vegetation)形成。感染性心内膜炎根据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。以自体瓣膜心内膜炎多见。2020/4/23INFECTIVEENDOCARDITIS（IE）概念：微生物microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜2020/4/23INFECTIVEENDOCARDITIS（IE）分类：根据病程分为急性和亚急性特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌2020/4/23INFECTIVEENDOCARDITIS（IE）分类：※自体瓣膜心內膜炎NATIVEVALVEENDOCARDITIS人工瓣膜心内膜炎PROTHETICVALVEENDOCARDITIS静脉药瘾者心内膜炎ENDOCARDITISININTRAVENOUSDRUGABUSERS感染性心内膜炎病原菌感染性心内膜炎病原学S.AUREUS—31%VIRIDANSGROUPSTREPTOCOCCI—17%ENTEROCOCCI—11%COAGULASE-NEGATIVESTAPHYLOCOCCI—11%STREPTOCOCCUSBOVIS—7%OTHERSTREPTOCOCCI—5%NON-HACEKGRAM-NEGATIVEBACTERIA—2%FUNGI—2%HACEK—2%;ORGANISMSINTHISCATEGORYINCLUDEANUMBEROFFASTIDIOUSGRAM-NEGATIVEBACILLI:HAEMOPHILUSAPHROPHILUS;ACTINOBACILLUSACTINOMYCETEMCOMITANS;CARDIOBACTERIUMHOMINIS;EIKENELLACORRODENS;ANDKINGELLAKINGAE.UPTODATE2020/4/23静脉药瘾者心内膜炎年轻男性皮肤金黄色葡萄球菌正常瓣膜，三尖瓣50%急性迁移性感染灶脓毒性肺栓塞WHATABOUTUS?血培养结果病原体数目（%）草绿色链球菌4（36.4）金黄色葡萄球菌3（27.3）血链球菌1（9.1）粪肠球菌1（9.1）路邓葡萄球菌1（9.1）大肠埃希菌1（9.1）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎2020/4/23※临床表现发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害2020/4/23临床表现2020/4/23ROTH斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色SBE的结膜瘀点Jane-way损害Oslers结节动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞非特异性症状1脾大splenomegaly2贫血anaemia3杵状指/趾临床表现并发症（一）心脏①心力衰竭为最常见的并发症；②心肌脓肿常见于急性者；③急性心肌梗死；④化脓性心包炎；⑤心肌炎（二）动脉栓塞急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。（三）细菌性动脉瘤多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。（四）转移性脓肿多见于急性者，亚急性者少见。（五）神经系统①脑栓塞；②脑细菌性动脉瘤③脑出血；④中毒性脑病；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。（六）肾脏大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；②免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；③肾脓肿并发症•症状与体征研究结果 症状病例数（%）体征病例数（%）发热23（82.1）发热23(82.1)胸闷气急10（35.6）心脏杂音21(75.0)水肿7（25.0）水肿7(25.0)咳嗽4（14.3）杵状指2(7.1)肌痛4（14.3）神经系统异常2(7.1)肢体活动障碍2（7.1）皮肤瘀斑2(7.1)腰痛2（7.1）皮肤瘀点1(3.6)皮肤瘀点1（3.6）下肢皮温降低1(3.6)腹痛1（3.6）脾大1(3.6)面部感觉减退1（3.6）意识不清1（3.6）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎研究结果基础心脏疾病基础心脏疾病病例数（%）瓣膜关闭不全8（28.6）风湿性心脏病3（10.7）先天性心脏病5（17.9）主动脉瓣二瓣化3（10.7）房间隔缺损1（3.6）法洛氏四联症1（3.6）二尖瓣脱垂11（39.3）主动脉瓣退行性变7（25.0）心脏内植入性装置1（3.6）无基础心脏病变3（10.7）89.3%的患者至少伴有1种基础心脏疾病（n=25）2009.1-2011.6期间28例感染性心内膜炎心超表现心超表现病例数（%）a.赘生物27（96.4）1.位置（i）二尖瓣11（39.3）（ii）主动脉瓣7（25.0）（iii）主动脉瓣+二尖瓣3（10.7）（iv）三尖瓣3（10.7）（v）三尖瓣+主动脉瓣2（7.1）（Vi）二尖瓣+室间隔1（3.6）2．大小（i）10mm15（53.6）（ii）10mm12（42.8）3.数目（i）单个9（32.1）（ii）多个18（64.3）b.中重度反流25（89.3）c.腱索断裂6（21.4）d.心脏脓肿3（10.7）e.瓣叶穿孔3（10.7）f.心包积液8（28.6）2020/4/23实验室和其他检查心脏彩超基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁50%~75%经食道95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液•超声心动图心超是诊断IE的主要手段，疑似IE的病人必须尽快行心超检查，未确诊前应每周检查1次心超，经胸心超（TTE）应为首选。最常受累的瓣膜为二尖瓣（39.3%），其次为主动脉瓣（25.0%）。这与ICE-PCS（INTERNATIONALCOLLABORATIONONENDOCARDITIS-PROSPECTIVECOHORTSTUDY）的结果相似[15]。图1心超检查流程图血培养（双侧双瓶）是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ML作需氧和厌氧培养。血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。实验室和其他检查感染性心内膜炎诊断标准主要标准（2项）•血培养阳性A．2次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌(1)草绿色链球菌牛链球菌(2)金黄色葡萄球菌、肠球菌，且无明确原发病灶B．持续血培养阳性(1)间隔12小时，≥2次血培养阳性(2)连续3次，或≥4次血培养中大多数为阳性，每次间隔≥1小时）主要标准•累及心内膜的证据•A．超声心动图提示感染性心内膜炎(1)在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流途径中的漂浮物，而又无其他解剖解释(2)脓肿(3)人工瓣膜出现新的裂痕•B．新出现的瓣膜返流(原有杂音增强或改变不是充分依据)次要标准（6项）心脏易患因素，IVDA发热：T≥38.0℃血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血，JANEWAY现象免疫表现：肾小球肾炎，OSLER结节，ROTH点，类风湿因子阳性微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准的要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性超声心动图发现：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准感染性心内膜炎诊断标准（DUKE诊断标准）•确诊标准•病理学标准•微生物：赘生物或组织学培养依据•病理损害：呈现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎•临床标准•2项主要标准•或1项主要标准和3项次要标准•或5项次要标准•拟诊标准•持续有感染性心内膜炎的表现，但尚未达确诊标准2020/4/23系统性红斑狼疮急性风湿热鉴别诊断2020/4/23治疗一、抗微生物药物治疗原则：①早期应用②充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程4－6周③静脉用药为主④病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素⑤病原微生物已分离时，据药敏结果⑥可能需要外科介入感染性心内膜炎经验治疗•自身瓣膜病变草绿色链球菌•首选：青G+庆大或丁卡•过敏:头孢唑啉•瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）•表葡、金葡、G-菌、真菌•去甲万古与万古磷霉素或利福平•静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌•哌拉西林+阿米卡星等•头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡•头孢唑啉氟康唑感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗为何需要联合庆大霉素？感染性心内膜炎病原治疗感染性心内膜炎病原治疗血培养阴性如何治疗？其他病原菌感染（1O％～30％）巴尔通体-脊椎动物红细胞内的革