正确解读检验报告单

检验报告单的正确解读王细宏随着当前实验室技术的快速发展，检验手段和实验方法的不断进步,使实验室能够为临床提供越来越多的检验项目。临床医师每天要进行大量的临床医疗活动，如果要求他们全部掌握所有实验项目的临床意义，以及实验诊断结果对疾病诊断的敏感度、特异性等是不现实的。因此，如何正确解读检验报告单，也是困扰临床医师的一个问题。病例一：某院检验科发出一张血常规报告单，其中白细胞0.6,临床直接收患者入院,患者家属以为病人病情危重,从各地赶回,结果病人住了3天院,一点事没有。结果可想而知，告到院长办公室，临床那边说检验科不负责，犯了这样严重的错误，检验科说收住院的医生还是研究生呢，就这水平。其实，这件事只是仪器检测过程中出现了故障，检验人员没有及时发现，发出了报告，经治医生没有根据体征具体分析，最终导致医疗纠纷。病例二：某病人在外院2次血培养均为葡萄球菌，针对葡萄球菌进行抗生素治疗，病情持续加重转院。转院后，血培养结果是真菌感染，对症治疗，病情好转，不日出院。经调查原因是外院血培养在标本抽取时没有严格无菌操作，受到葡萄球菌污染。这两个病例中，临床医生应该汲取教训，不能过分依赖临床检验报告单，要学会正确解读检验结果，提高自己诊治疾病的水平，减少或避免不必要的医疗纠纷。这两个病例中，临床医生应该认真汲取教训:不能过分依赖临床检验报告单，特别是与病人临床体征不相符的报告。要学会正确解读检验结果，提高自己诊治疾病的水平，减少或避免不必要的医疗纠纷。1.正确解读检验报告单要遵循的原则2.解读临床肝功能检验结果正确解读检验报告单要遵循的原则:1.1正确理解检验报告的定性结果。1.2正确理解检验项目的敏感度、特异性。1.3检验报告数值存在的不确定性。1.4及时与实验室工作人员进行沟通。1.1正确理解检验报告的定性结果。定性结果即报告方式为阳性和阴性。阴性：表示用某种特定的实验方法未能检出某物质，其意义如下。①某物不存在；②方法敏感度不够；③方法学受限；④某物质存在但超出检测范围上限出现假阴性（带现象）。阳性：表示用某种特定的实验方法检出某物质，其意义如下。①某物存在；②某物不存在，试验出现特异性干扰，即假阳性。1.2正确理解检验报告的敏感度、特异性目前检验项目繁多，检验项目都有其不同的临床意义，因而根据病人病情需要和检验项目的敏感度、特异性来正确选择检验项目是保证质量的第一步。除病理原因外，每项检验项目还受到生理因素及试验方法学的影响。因此，要求临床医师对被选检验项目应有充分的了解，才能针对病人具体情况选择必要的检验项目，要根据检验项目的敏感度、特异性来选择有关项目。每项检验有不同的敏感度，而且受生物变异因素影响和程度也不尽相同，同一检验结果参数在同一种疾病的不同过程中也不相同。比如肌红蛋白、肌钙蛋白、CK都是心肌损伤标志物，但在发病不同时间，结果差异很大。3P检验在DIC早期表现阳性，但在晚期尽管FDP可以超出参考范围好几倍，3P却表现为阴性反应。又如每项检验的方法学不同，所表现结果的不确定度也不同，动态分析指标有无明显改变要注意结合检验的不确定度造成的差异。梅毒血清学检查甲苯胺红试验（TRUST）试验：阳性时，不能确定患者患有梅毒。应排除技术性（试剂或操作技术）、生理性（孕妇）和其他疾病，特别是胶原性疾病、自身免疫性疾病，如麻风、红斑狼疮、类风湿、风湿性心脏病，某些急性发热病后（如风疹、疟疾、水痘、肺炎、传染性单核细胞增多症和免疫接种等情况下出现的抗体暂时性假阳性。因此必须做梅毒特异性抗原血清试验证实，如梅毒螺旋体血球凝聚试验（TPHA）等，目前，荧光梅毒螺旋体吸收试验（FTA-ABS）为诊断梅毒的“金标准”。因此，如果梅毒甲苯胺红试验（TRUST）试验阳性，不能诊断该病人感染梅毒，需进一步做确诊试验。乙肝病毒的检验：如果想了解病人体内是否有病毒存在，不能仅做HBsAg或乙肝二对半试验，因为两对半检测的目的是查病人感染乙肝后体内产生的抗体。因此必须查乙肝DNA定量试验，通过连续监测，了解病毒复制数量以判断疗效或否达到临床治愈，同时请注意目前定量PCR检测的灵敏度为1000拷贝数/每毫升，小于这个浓度检测不出来。肝素抗凝治疗实验室监测指标：部分凝血活酶时间（APTT）是监测肝素用量最理想的试验，该实验仪器法为26-28S之间，一般用以监测肝素用量时KPTT的预期值为延长到参考值的1.5~2.5倍，常用值为75~100秒，小于75秒可能抗凝不充分，大于100秒可导致出血。PT是口服抗凝药的首选监测指标。甲胎蛋白：大家都知道，AFP是诊断肝癌的特异指标。但是，原发性肝细胞癌患者血清阳性率只达到75-80%，还有２０-２５%是阴性。卵黄囊肿瘤、胚胎性肿瘤和部分肝外肿瘤可合成胎儿期AFP，从而使血清AFP浓度上升。所以甲胎蛋白阳性，在排除上述肿瘤后才能考虑；同时，阴性绝对不能排除原发性肝细胞癌。1.3检验报告数值的不确定性检验报告数值的不确定性是指由于各种技术性或非技术性原因所形成的实验数据。检验医学中，为了使检验结果更好地反映患者的实际情况，必须对检验的全过程，包括从临床医师开出检验单，到病人准备、标本采集、标本运送、标本处理、标本分析结果处理及发出报告，直至报告结果的解读的全过程进行质量控制。因此实验室必须与医院各有关科室互相配合，采取各种行政和技术上的措施及方法，控制可能出现的各种误差和差错，这个过程称为检验医学的质量保证。实验室的质量保证按实验前后顺序分为实验前、实验中、实验后三个阶段的质量控制，医学实验室只能做到对实验室内的标本进行质量控制，保证检验结果在室内质控的控制范围内，才能发出检验报告单，否则必须对系统进行校正，找出问题所在，重新检验。由于自动化检测和标准化管理在检验科内的应用，来源于实验室外的质量问题已成为目前检验质量控制的主要问题。因此,要考虑检验报告结果的不确定性。由于实验结果受标本采集前准备、采集时间、采集方式、药物及错贴或错检等多方面因素的影响，因此，检验报告单只能对当次的检验标本负责，不能对病人负责;还要考虑影响实验结果的意外因素,如检验报告单的姓名是否是病人的真实姓名？如果发现病人没有明显的征状，临床医师要考虑到以上因素，采取对应措施。对于重要疾病的诊断不能凭一次检验结果就进行定性。为了使检验结果有效地用于临床，医务人员包括实验室工作人员应了解标本收集前影响结果的非病理性因素。例如是否需要空腹采集标本，标本的采集时间以及病人用药对检验结果有无影响等。提出要求病人予以配合和服从的内容，采取切实措施，保证采集的标本符合疾病的实际情况。各种因素对实验结果的影响：饮食对标本采集的影响：多数实验尤其是血液化学的测定，采血前应禁食12h，因脂肪食物被吸收后可能形成脂血而造成光学干扰；同时食物成分也可改变血液成分，影响测定结果的准确性。喝酒可使乳酸及尿酸升高；粪便隐血检查患者应禁肉食3天后取标本。血脂分析，要求病人抽血前3周保持平时的饮食习惯，前3天避免高脂饮食，24小时不饮酒，抽血前12-14小时空腹。抽血时静息5-10分钟坐位采血，因为剧烈运动对血脂有一定的影响。采血前，最好停用影响血脂的药物（如血脂调节药、避孕药、一些降压药、激素等）。如果检测结果接近或超过参考值，应间隔一周，在同一家医院的实验室复查。在作出高脂血症诊断及采取措施前，至少应有2次血脂检验的记录。标本采集及放置时间的影响：血液中不少有机、无机物存在周期性变化,有的物质在一天间有波动，一个月间有周期性变化，因此应该掌握标本采集时间，才能对每次结果进行比较。最好在同一时间采集标本，以减少由于不同时间采集标本所造成的结果波动。这类项目应在化验单上注明标本采集时间，结果才有可比性。如肾上腺皮质激素分泌高峰在早晨，以后慢慢下降。外周血白细胞一天内最高和最低值之间可相差1倍，因此，临床上如出现同一病人WBC计数同一天或相差一天相差在30%~50%者，在临床上无诊断意义。血标本采集后应立即送检,实验室接到标本后应尽快进行检查，若不能及时检查,应将血清或血浆分离出来,放置于冰箱中低温保存,尽可能减小对结果的影响。检查血糖的标本必须及时检验,因为放置太久,化验结果会下降很大。尿放置时间过长,尿样中的有形成份如红细胞将老化溶解,白细胞、上皮细胞、管型等将破碎分解。以检查尿糖为主的标本,长时间放置,由于细菌及生物消耗,糖份将减少,造成结果偏低(见下表)便、痰、前列腺液等均应及时送检,避免标本干涸,无法正常检验。表、尿液长时间放置影响结果可能原因成份变化原因胆红素阴转光分解尿胆原阴转转为尿胆素酮体阴转挥发潜血先阳转后阴转先溶血,后被分解蛋白变化较小较稳定亚硝酸盐先阳转后阴转细菌使亚硝酸盐还原,后被分解白细胞阴转被分解比重增加水分蒸发葡萄糖减少,阴转细菌和生物消耗pH碱化细菌增殖,尿素分解产生氨体力活动对检测结果的影响：运动会引起血液成分的改变。运动可使与肌肉有关的酶如CK、LDH、AST可有不同程度的增加，血中WBC、BUN、Cr、及乳酸增加，HCO3减少。轻度活动对血糖、胰岛素的测定也有影响。因此必须嘱咐患者在安静状态下或正常活动状态下收集标本。药物影响：药物对血、尿等成分的影响是一个十分复杂的问题。某些药物可使体内某物质发生变化，有些药物则干扰实验，因此为了得到正确结果，必须事先停止服用某些影响实验结果的药物。临床医师在选择与解释结果时必须考虑到药物的影响。维生素C对许多实验产生影响，如酶法测定血糖、胆固醇、TG等，其结果比真值低；应用大剂量青霉素可使血中AST、CK、Cr、TP升高，而ALB、胆红素降低。能影响临床检验结果的药物主要有以下几类抗生素药物青霉素类和磺胺类药物能增加血液中尿酸浓度,常误报作“痛风阳性”。磺胺类抑制肠内细菌繁殖,使尿胆素不能还原为尿胆原,使尿胆原检查出现混浊,无法得出尿胆原的正确结果。镇痛消炎药物阿司匹林、氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质,故会使尿中胆红素值升高;吗啡、哌替啶和消炎痛、布洛芬等使胆总管开口处的奥狄氏括约肌发生扩张,有利于胆总管排出胆汁,导致检验中淀粉酶和脂肪酶含量升高,在用药后4h内影响最大,24h后消失。激素类药物雌激素类药物能影响人体中血脂的正常含量,使葡萄糖耐量试验减低,并可引起血小板和红细胞的减少。盐皮质激素易致水、钠潴留和低血钾症。肾上腺素减少钙、磷的吸收,且排出量增加,故血钙、血磷值偏低,且明显升高血糖值,临床上常误诊断为糖尿病。利尿药物临床上常用的为氢氯噻嗪、呋喃苯胺酸、三氯噻嗪和利尿酸等。典型的临床反应为:低血钾、低血容量和低血氯,长期应用后可见高氮质血症和高尿酸血症。抗癌药物绝大多数抗癌药物对人体造血系统有抑制和毒害作用,可导致血液中红细胞、白细胞、血小板和血红蛋白数量减少(少数药物可使血细胞异常升高),肝功能改变,有的使血脂值升高。其中甲氨蝶呤抑制骨髓,且损害肾功能;巯嘌呤损害肝功能,出现黄疸;阿糖胞苷使丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶异常升高。抗糖尿病药胰岛素使用后会出现低血糖症,这已为大家所熟知。其他抗糖尿病药(如D860、氯磺丙脲等),可损害肝功能,使丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶升高,出现黄疸,血细胞减少等。抗癫痫药如苯妥英钠因抑制叶酸的吸收,常见巨细胞性贫血。因轻度抑制骨髓,故使血细胞(尤其是白细胞和血小板)减少,偶有再生障碍性贫血的报道。卡马西平可致粒细胞、血小板减少,长期应用损害肝功能。总之,药物对临床检验值的影响是多方面的,包括生物学、物理学、化学、药理学和酶学等方面,往往导致实验室检测结果与临床症状严重不符合这一矛盾现象。为了更大限度的避免和清除“药物干扰检测”这一现象,医师、检验师和药剂师必须研究不同给药途径、给药后的药物代谢动力学,判断检验结果时要综合考虑给药途径、药物的血药浓度水平、药物的半衰期、排泄途径和清除率等。许多药物对检验结果的干扰,常与血药浓度呈正相关,故检验取样时,应尽量避开血药高峰期,如果疾病条件许可时,应提早几天停药,以完全排除药物