中医内科学-02-03心衰

中医内科学第二章心系病症第一节心悸第二节胸痹心痛第三节心衰第四节不寐学习目的掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心系病证。由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。第三节心衰概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述心衰的概念：心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。早期表现为乏力，气短，动则气喘、心悸；继而喘陲加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重，可发生猝死。心衰源流：《内经》无心衰病名，但有相关症状和病机的论述。汉代张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病的概念，其创制的真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是临床比较常用的方剂。西晋王叔和在《脉经》卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治疗上提出“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。明代《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》认为“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚”，治疗上“宜养气养精，滋培根本”，“宜节欲节劳，切戒酒色”。王清任强调用血府逐瘀汤治疗，《医林改错·卷上》说：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”程文囿《医述·卷一》引《医参》有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”的记载。唐容川在《血证论·怔忡》亦说：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·心系病类》进一步规范了“心衰”的病名，明确指出该病是“因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。西医学中急性和慢性心力衰竭，可参照本病进行辨证论治。知识链接；王叔和《脉经》首先提出心衰病名王叔和(201一280)，西晋著名医学家、当时太医令。他在中医史上作出了两大重要贡献，一是整理因战乱脱简的《伤寒论》，一是著述《脉经》。将古时三部九候诊脉法归纳整理，改作“独取寸口”诊断法。他首先在《脉经》中提出“心衰”的病名：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”认为阳气虚衰水停乃心衰的主要病机，脉沉伏是心衰脉象，并提出调其阴阳，利其小便的治法。此心衰概念、症状、病机与现代西医学心力衰竭颇为一致。王叔和学术成就启示我们，学习中医，先要遵古、博古、习古以继承前学，方能知新、用新、创新理论以发扬医理。【病因病机】心衰之病因，与外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮食不节，情志失调，劳逸失度，年老久病，禀赋异常等有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心之阳气而发生心衰。(一)病因1．外邪侵袭久居潮湿之地，风寒湿邪内侵，损伤经脉而为痹证，复迁延，内舍于心，则血瘀内阻，阻遏心阳，心气鼓动乏力，心脉痹阻而发病。或外感风湿热、疫毒之邪，内陷心包，损及于心，以致心之阴血耗伤，阳气衰竭。2．饮食不节饮食肥甘厚味，饮食过量，或饥饱无常，Et久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊上犯于心，心脉痹阻，遏阻心阳而发心衰。吸烟、酗酒，损伤肺胃，痰热内蕴，痹阻心脉，也可导致心衰。3．情志失调忧思恼怒，情志过极，心肝之气郁滞，血脉运行不畅，心之营运失常，发为心衰。4．劳逸失度体劳过度，劳则气耗，损伤心气，推动无力；过逸少动，心之气内虚，血运瘀滞，心阳受遏，发为心衰。心脏病人在妊娠期间或分娩努力时易诱发本病。5．年老久病年老体虚，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀、眩晕、消渴等病，使肾之元阴元阳亏耗，阳虚则不能鼓舞心阳，阴虚则不能上济心火，心血失运，发为心衰。6．禀赋异常母体在妊娠早期感染邪毒，胎儿心脏受损，易致先天性心脏病，血不循常道，日久可发心衰。先天禀赋不足，精血虚于里，卫气弱于外，腠理失固，风寒湿热乘虚而入，反复感邪，诱发心衰。(二)病机基本病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关。肺为气之主，肾为气之根，心气虚可累及肺肾，肺失肃降；肾不纳气，又加重心气虚衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺，又能耗伤心气，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心阳亏虚则心血瘀阻，肝失疏泄则藏血异常，瘀结胁下，形成瘕积。病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实指瘀血、痰浊、水饮、气滞。初期以气虚为主，逐步发展成气阴两虚，或一L,1；H亏虚，进而导致阴阳两虚，最终出现亡阴亡阳，阴阳离决。瘀血、痰浊、水饮和气滞可以出现在心衰的各个时期，与气血阴阳虚损互为因果，直接影响心衰的形成、演变与预后。总之，心之阳气虚衰是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。2．早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。随着病情发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。3．多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。BNP(B型脑利钠肽)或NT—ProBNP(N一末端原脑利钠肽)、心电图、动态心电图、超声心动图、x线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT(核素心肌灌注显像)等有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断哮病为发作性痰鸣气喘疾患，多有伏痰夙根，复因外感、食物、花粉或情志等因素诱发。发时喉中哮鸣，呼吸困难，间歇期则如常人。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨标本虚实心衰属本虚标实之证，本虚以气虚为基础，或兼阴虚，或兼阳虚，终可至阴阳两虚；标实有痰浊、血瘀、水停、气滞，临证须当明辨，权衡轻重缓急。2．明脏腑病位心衰以心为本，五脏相关。病在心则心悸怔忡，失眠多汗，气短乏力；累及肺则咳嗽咯痰，气逆喘促；累及脾则脘腹痞满，纳呆，大便异常；累及肝则胁痛黄疸；累及肾则尿少肢肿。3．分急性慢性急性心衰常有胸痹、心痹、心瘅等病史，多由静脉输液过快过量、劳累、七情过极、气候骤变、感冒、妊娠分娩等诱发。常见突发严重呼吸困难，喘促不能平卧，或咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，面色苍白或青灰，汗出肢冷，躁扰不宁，或神昏，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。如能正确、及时地进行救治，可以有效缓解症状。若处理不及时，可危及生命。慢性心衰由各种心脏病发展而来，起病缓慢，常见心悸、喘促，劳则加重，乏力、头晕、腹胀、尿少肢肿等症状及瘀血舌象，多呈反复发作且进行性加重，终末期心衰预后不良。(二)治则治法心衰多为虚实夹杂的病症，治疗原则首当权衡缓急，补虚泻实。根据邪正关系，或补或攻或攻补兼施。治疗首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏。其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。还要注意消除病因或诱因，坚持防治结合。(三)分证论治1．气虚血瘀症状：心悸气短，神疲乏力，自汗，动则尤甚，甚则喘咳，面白或黯红，唇甲青紫，甚者颈脉青筋暴露，胁下积块。舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细、涩或结代。病机析要：心气不足，心失所养，心神不宁，则见心悸；心肺气虚，则气短，神疲乏力，甚则喘咳；气虚血瘀，血滞于脉，则见口唇青紫，颈脉青筋暴露，胁下积块。治法：益气活血化瘀。方药：保元汤合桃红饮。常用人参、黄芪益气强心；桂枝、甘草、生姜助阳益气；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀。血瘀重者，加三七；心悸、自汗，加龙骨、牡蛎；喘咳、咯痰，加葶苈子、半夏；尿少肢肿，加茯苓、泽泻、车前子；胁痛积块，用膈下逐瘀汤加减。2．气阴两虚症状：心悸气短，体瘦乏力，心烦失眠，Vl干咽燥，小便短赤，甚则潮热盗汗，尿少肢肿；或面白无华，唇甲色淡。舌质黯红，少苔或无苔，脉细数或虚数。病机析要：气阴两虚，心失所养，心神不宁，则心悸，心烦，失眠；心气虚，则气短，乏力；心阴亏虚，津液不足，则口干咽燥，小便短赤；阴虚内热，则潮热盗汗；肾气亏虚，气化不行，则尿少肢肿。治法：益气养阴活血。方药：生脉散。常用人参益气强心，麦冬、五味子滋阴养心安神；红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀。偏于心阴亏虚、虚烦不寐，加酸枣仁、夜交藤、西洋参；面白无华、唇甲色淡，气血两虚，合用当归补血汤。外感之后，邪毒侵心，损及气阴，合五味消毒饮，加黄芪；心动悸、脉结代者，用炙甘草汤。3．阳虚水泛症状：心悸，气短喘促，动则尤甚，或端坐不得卧，形寒肢冷，尿少肢肿，下肢尤甚，面色苍白或晦黯，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脉沉弱或沉迟。病机析要：心肾阳虚，则心悸，气短喘促，动则尤甚，端坐而不得卧；肾阳亏虚，失于温煦，则形寒肢冷；肾阳虚，开阖不利，不能化气行水，则尿少肢肿；面色苍白或晦黯，口唇青紫为阳虚血瘀之象。治法：温阳活血利水。方药：真武汤。常用熟附子、生姜、桂枝温通心肾；茯苓、白术健脾利水；泽泻、猪苓利水消肿；丹参、川芎、牛膝活血利水。血瘀明显，水肿不退，加毛冬青、泽兰、益母草；喘促、尿少肢肿，心肾阳虚重者，用参附汤合五苓散。4．痰饮阻肺症状：心悸气急，喘促，不能平卧，痰多色白如泡，甚则泡沫状血痰，烦渴不欲饮，胸闷脘痞，肢肿，腹胀，甚则脐突，面唇青紫。舌质紫黯，舌苔白厚腻，脉弦滑或滑数。病机析要：心肺气虚，脾肾俱病，水饮不化，壅阻于肺，则喘促气急，不能平卧；水饮内停，则肢肿，腹胀，烦渴不欲饮；痰阻血瘀，则咳泡沫状血痰、面青唇紫。治法：化痰逐饮活血。方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。常用桂枝温阳化气；茯苓、白术健脾渗湿；葶苈子、泽泻泻肺平喘、蠲饮利水；泽兰、益母草、牛膝活血利水；大枣、甘草益气和中。痰郁化热，喘急痰黄难咯，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数，宜清肺化痰，平喘止咳，改用清金化痰汤合《千金》苇茎汤；兼风寒束表，宜祛风散寒，温肺化饮，改用小青龙汤。5．阴竭阳脱症状：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿。舌淡胖而紫，脉沉细欲绝或脉浮大无根。病机析要：久患心疾，心阴枯竭，阳无依附，阴竭阳脱。心阳虚脱，则心悸喘憋不得卧，大汗淋漓，四肢厥冷；心气涣散，肺气不敛，则呼吸气促，张口抬肩；阳气外脱，心液随之而泄，故见大汗淋漓，四肢厥冷。治法：益气回阳固脱。方药：参附注射液，四逆加人参汤。常用人参益气，熟附子回阳救逆固脱，佐炙甘草、干姜鼓舞心阳。当先用参附注射液急救。阴竭加山茱萸、麦冬敛阴固脱；喘甚，加五味子、蛤蚧纳气平喘；冷