中医内科学_刘刚_第10章不寐

不寐温州市中医院呼吸科刘刚一、概述（一）定义不寐即失眠，是指经常不能获得正常睡眠，睡眠不足或睡眠不熟为特征的病证。轻者——人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐重者——彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。一、概述（二）历史沿革1.《内经》记载不寐原因有三：其他病证影响;卫气不能入阴;脏腑损伤，阴阳不和。2.不寐病名首见于《难经》。一、概述（二）历史沿革3.《伤寒论.血痹虚劳病篇》:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。4.《景岳全书·不寐》:“有邪者多实证，无邪者皆虚证”。（三）与现代医学的关系相当于西医学中神经官能症、更年期综合征等。二、病因病机（一）病因1.情志所伤2.饮食不节3.久病年老饮食不节情志失常劳逸失调病后体虚损伤脾胃酿生痰热痰热上扰胃失和降暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐脏腑功能失调邪扰心神劳倦思虑太过伤脾气血生化乏源心神失养心血不足，心失所养阴阳亏虚，心肾不交心神不宁不寐病因（病因病机示意图）二、病因病机（二）病机1.基本病机：主要病机是由于气血、阴阳失和，脏腑功能失调以致心神被扰或心神失养而不得安寐。2.病位：心——肝、肾、脾、胃。3.病性：虚实夹杂。4.病机转化：各症侯之间常互相转化。病性及转归【病因病机】实证肝郁化火横逆犯脾脾胃虚弱肝肾阴亏虚证心火炽盛痰火内扰日久失治癫狂虚证心虚胆怯心脾两虚脾失健运食滞内停虚实夹杂阴虚火旺久病入络淤血阻于心脉三、诊断要点1.临床特征（1）睡眠不足：入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐。（2）睡眠深度不够：夜间时醒时寐，寐而不酣，或夜寐梦多。（3）临床症状：常由于睡眠不足及深度不够，致使醒后不能消除疲劳。2.病史:本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等病史。3.辅助检查：未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。四、鉴别诊断（一）暂时性不寐因一时情志影响，或生活环境改变，引起暂时性失眠，亦不属病态。（二）生理性少寐睡眠时间较少，但精神不减，无其他不适的感觉者，不应视为病态。五、辨证论治（一）辨证要点1.辨脏腑不寐的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、脾、胆、胃、肾的阴阳气血失调相关。急躁易怒而不寐—多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐--多为胃腑宿食，痰浊内盛；心烦心悸，头晕健忘而不寐--多为阴虚火旺，心肾不交。面色少华，肢倦神疲而不寐—多为脾虚不运。五、辨证论治（一）辨证要点2.辨虚实（1）虚证：多属阴血不足，心失所养。体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘—多因脾失化源，肝失藏血，肾失藏精所致。（2）实证：火盛扰心。心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤，--多因心火亢盛或肝郁化火所致。五、辨证论治（二）治疗原则补虚泻实，调整脏腑阴阳气血。--安神定志。（1）虚证：虚者补之，以补其不足，滋补肝肾，益气养血。（2）实证：实者泻之，以泻其有余，清肝泄火、清化痰热、消导和中等法。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治宜攻补兼施。五、辨证论治（三）分证论治1.肝郁化火审证要点：不寐，急躁易怒，甚至彻夜不眠+肝火表现。治法：清肝泻火，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤。五、辨证论治（三）分证论治2.痰热内扰审证要点：不寐头重，痰多胸闷，苔黄腻，脉滑数。治法：清化痰热，和中安神。方药：黄连温胆汤。五、辨证论治（三）分证论治3.心火炽盛审证要点：心烦不寐，躁扰不宁，舌尖红，苔薄黄，脉数。治法：清心泻火，安神宁心。方药：朱砂安神丸。加黄芩、栀子、连翘五、辨证论治（三）分证论治4.阴虚火旺审证要点：心烦不寐，心悸不安+阴虚火旺。治法：滋阴降火，养心安神。方药：黄连阿胶汤。五、辨证论治（三）分证论治5.心脾两虚审证要点：多梦易醒+心血虚+脾气虚。治法：补养心睥，养血安神。方药：归脾汤。五、辨证论治（三）分证论治6.心胆气虚审证要点：不寐，多梦易醒，胆怯恐惧，遇事易惊，心悸气短，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸。六、预防与调护1.重视精神调摄。《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”2.讲究睡眠卫生。（1）建立有规律的作息制度。（2）养成良好的睡眠习惯。（3）注意睡眠环境的安宁。七、结语不寐病因：情志所伤，久病体虚，饮食不节，劳逸失度。不寐病机：阴阳失调，阳不入阴。不寐病位：心，肝、胆、脾、胃、肾。不寐基本治则：补虚泻实，调整阴阳。临床上必须因人、因时、因证而异，采用不同的治疗方法，灵活掌握辨证论治。八、思考题1.何谓不寐？其病机、病位、基本治则分别是什么？2.不寐各个虚证的治法及代表方药是什么？九、病案分析男性，22岁，失眠半个月。患者半月前因思想负担过重，开始出现夜间无法睡眠，饮食差，服用“阿普唑仑片”后失眠症状未得到缓解，且性情急躁，容易发怒，改服“思诺思”后，症状略有缓解。现症见：不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。T36.8℃,P87次/分,R22次/分,BP130/80mmHg。心、肺、腹无异常。脑电图、头颅CT均正常。平素体健，无其他病史记载。要求：写出中医的诊断及辨证分型、治法、方药是什么？