中山医院慢性阻塞性肺疾病教学查房-AECOPD

2018-10-10复旦大学附属中山医院呼吸科慢性阻塞性肺疾病教学查房基本信息职业办公室科员退休民族汉族户籍上海住院号1152371病史摘要患者李**男性68岁主诉反复咳嗽、咳痰十余年，气喘三年，加重1天现病史10余年前出现反复咳嗽咳痰，3年前逐渐出现活动后气喘。近3年来因咳嗽、咳痰、气喘加重住院治疗1次。平日规律吸入噻托溴铵治疗。本次入院前1天咳嗽、咳痰加重，伴发热，体温最高38.5℃，活动后气喘明显。外院急诊给予“头孢西丁联合莫西沙星”静滴治疗后症状缓解不明显，于2018-10-8收入病房。既往史糖尿病18年，“优泌林30R25-25U”皮下注射，格列美脲1#bid口服，近期血糖控制不详。高血压10年，最高血压：150/90mmHg，平日服用“安博维1#qd”治疗，近期血压控制尚可。吸烟史48年，平均20-40支/天，未戒烟。饮酒史40年，白酒1.5两/天。既往史手术史有头部外伤并行手术治疗，具体不详，无明显后遗。有鼻腔手术史，具体不详。疾病史否认冠心病、前列腺增生过敏史否认食物、药物过敏史外院急诊检验报告血常规白细胞计数:17.6x10^9/L，N%:88.4%。CRP62.41mg/l。胸部CT右肺中叶及两肺下叶散在炎症，两肺上叶肺气肿改变。肺功能2018-09-27我院肺功能：吸入支气管舒张剂后数值：FVC占预计值：64.1%，FEF1占预计值：37.2%，FEV1/FVC：45.1%。提示：重度阻塞性通气功能障碍。入院后查体体温：36.6℃脉搏：112次/分呼吸：20次/分血压：110/71mmHg血氧饱和度：95％（未吸氧）自主位神清，呼吸尚平稳，球结膜无水肿，口唇及四肢末端无紫绀，胸廓略呈桶状，听诊两肺呼吸音减弱，两肺可闻及哮鸣音及湿罗音，心率112次/分，律齐，双下肢无浮肿。轻度杵状指。病史小结•老年男性，长期吸烟史，有慢性阻塞性肺疾病病史10余年，本次无明显诱因下出现咳嗽、咳痰加重，同时有发热。•查体：神清气平，口唇无发绀，双肺呼吸音略减弱，可闻及哮鸣音及湿罗音，双下肢无浮肿。•辅助检查：感染指标升高，胸部CT双上肺肺气肿，右肺中叶及两肺下叶散在炎症。COPD定义（GOLED2018）•COPD是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和或肺泡异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。COPD定义（GOLED2018）•COPD急性加重的定义：呼吸症状加重，超出日常变异，需要调整药物治疗的急性发作。诊断标准•支气管舒张剂之后肺功能检查：FEV1/FVC0.70。•年青人漏诊（45岁），老年人过诊。•0.6～0.8，建议另选时间再次检查。•0.6，不大可能升到0.7以上，可以诊断。气道阻塞严重程度分级•FEV1/FVC小于70%提示存在气道阻塞。•FEV1占预计值＞80%：正常。•FEV1占预计值80%-60%：轻度阻塞。•FEV1占预计值60%-40%：中度阻塞。•FEV1占预计值小于40%：重度阻塞。气流受限分级慢阻肺综合评估该患者入院时完善CAT评分：16CAT评分入院后诊断•慢性阻塞性肺疾病伴急性加重，D组，GOLD3级•2型糖尿病•高血压入院后检验报告血常规白细胞计数:13.36x10^9/L，N%:78.3%。超敏CRP183.9mg/l。糖化蛋白22.3%。糖化血红蛋白8.1%。血气分析PH：7.44，PO2：73mmHg，PCO2：39mmHg，血氧饱和度：95%，吸氧浓度：21%。生化随机血糖：7.3mmol/l，肝肾功能、电解质均正常。肿瘤指标正常入院后检查报告心电图窦性心动过速。心超静息状态下超神心动图未见异常。入院后治疗抗感染莫西沙星0.4givgttqd。解痉、平喘噻托溴铵1#qd吸入。普米克、可必特1支雾化tid。化痰氨溴索补充检验报告（2018-10-10）•痰抗酸染色：阴性。•痰培养初步报告：肺炎克雷白杆菌，++。鉴别诊断主要的鉴别诊断是哮喘。对一些慢性哮喘患者，通过现有的影像学和生理学检查技术并不能将其与COPD进行清晰的鉴别。对于此类患者，治疗方法与哮喘相似。其他的鉴别诊断通常易与COPD进行区分。COPD住院标准•出现下列重症：静息性呼吸困难突然加重、呼吸频率加快、氧饱和度下降、意识模糊、嗜睡•急性呼吸衰竭•出现新的体征（紫绀、外周水肿）•急性加重后初始治疗失败•出现严重并发症（如心衰、心律失常等）•家庭支持不足入住ICU标准•重度呼吸困难，初始治疗反应欠佳•精神状态改变（神志错乱、昏睡、昏迷等）•低氧血症持续或恶化（PaO240mmHg）和或酸中毒严重或恶化（pH7.25）,吸氧或无创通气疗效不佳。•需要有创机械通气•血流动力学不稳定-需要血管活性药物无创通气适应症存在下列之一：•呼吸性酸中毒（PaCO2≥45mmHg，pH≤7.35）•重度呼吸困难、存在呼吸肌疲劳的体征，呼吸做功增加，或两者都有，如使用辅助肌呼吸，腹部矛盾运动或肋间隙缩小•持续低氧血症，氧疗无效有创通气适应症•不耐受无创通气或无创通气治疗失败•心肺复苏术后•意识不清，情绪激动，镇静疗效欠佳•大量误吸或持续呕吐•总难清除呼吸道分泌物•血流动力学严重不稳，对补液和血管活性药物无反应•严重室性或室上性心律失常•威胁生命的低氧血症，不耐受无创通气急性加重处理要点•推荐的初始支气管扩张剂为SABA和或SAMA吸入（C类证据）。•全身性糖皮质激素改善肺功能、氧合，缩短康复时间和住院时间。疗程不超过5-7天（A类证据）。•抗生素如有适应症，使用后可以缩短康复时间、减少近期复发风险，减少治疗失败，缩短住院时间。疗程5-7天（B类证据）。急性加重处理要点•茶碱类不推荐，副作用多（B类证据）。•无创通气（NIV）是COPD合并急性呼吸衰竭首选通气模式（A类证据）。•如果没有绝对禁忌症，COPD合并呼衰首选NIV，是因为可以改善气体交换、减少呼吸做功，减少气管插管，缩短住院时间，延长寿命（A类证据）。COPD并发症•肺癌是COPD常见合并症，也是主要死因之一。•心血管疾病也是COPD常见、重要的合并症•骨质疏松、抑郁/焦虑是常见、重要的合并症，伴健康状况和预后不佳。•合并胃食管反流（GRED）增加急性加重风险，降低健康状况。