子宫肌瘤教案

（理论教学）课程名称：妇产科学课程类型：（1）1、必修；2、选修；3、其它授课对象：临床专业（本科）04级1、2、4、5、6班授课时间：2007至2008学年下学期计划学时：102学时（其中：理论55，实验：48）任课教师：所属学院：临床学院课程管理部门（教研室）：妇产科课程名称：妇产科教材：《妇产科学》人民卫生出版社出版（出版社），乐杰编著，2004年第6版讲授人：专业技术职务：副教授学历：本科学位：学士讲授题目：子宫肌瘤所属章节：第31章计划学时：2学时教学目的和要求：1、掌握子宫肌瘤的分类、病理、肌瘤变性、临床表现、诊断及治疗。2、熟悉子宫肌瘤的病因。3、了解子宫肌瘤合并妊娠。教学重点：子宫肌瘤的分类、病理、肌瘤变性、临床表现、诊断及治疗教学难点：子宫肌瘤的分类、病理、肌瘤变性教学方法：课堂讲授使用教具：多媒体思考题：1、按子宫肌瘤发展过程与肌壁的关系可将子宫肌瘤分为哪几类？2、肌瘤变性有哪些？3、子宫肌瘤的临床表现。参考资料：《实用妇产科学》、《妇科肿瘤学》子宫肌瘤子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多发生于35～50岁。据资料统计，35岁以上妇女约20％发生子宫肌瘤，但多数患者因肌瘤小、无症状，而未能发现，临床上报告肌瘤发生率仅在4～11％之间。一、病因确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关；（一）偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；（二）肌瘤多并发子宫内膜增生；（三）卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤患者常合并子宫肌瘤；（四）妊娠时雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；（五）外源性雌激素可加速肌瘤生长。二、病理可生长于子宫任何部位，主要由增生的子宫平滑肌细胞及少量纤维结缔组织交叉组成。其周围有一层被压缩的肌纤维所形成的假包膜，手术时易于将肌瘤自假包膜内完整挖出。肌瘤多为实质性球形肿瘤，切面呈灰白色，具有不规则旋涡状纹理。子宫肌瘤大小不等，多少不一。可为单个球形实性肿块或多个散在性分布。小者仅为数毫米直径。（一）分类肌瘤原发于子宫肌层，当继续增大时可向不同方向发展，根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类1．肌壁间肌瘤肌瘤位于肌壁内，占60～70％。2．浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，约占20％。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。3．粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，约占10％。可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。4．子宫颈肌瘤较少见子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。（二）变性由于肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。1、透明变性（玻璃样变）因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀伊红色区域。2、囊性变为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻。3、红色样变是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤呈红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。4、恶性变肉瘤变性约有0.5～1％的子宫肌瘤恶变为肉瘤，多见于年龄大，肌瘤较大且生长快者，特别是绝经后肌瘤增长迅速或绝经后再出现的肌瘤患者。机制不详。肉瘤病变区域组织灰黄，质软如生鱼肉样。5、钙化三、临床表现子宫肌瘤的典型症状为月经过多与继发贫血，也有一些患者可无自觉症状。肌瘤的症状一般与股瘤生长部位、大小有密切关系。（一）月经增多多发生于粘膜下及肌壁间肌瘤，表现为月经过多、经期延长或不规则阴道流血。（二）下腹部包块（三）压迫症状（四）疼痛四、诊断（一）病史月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。（二）妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。（三）辅助检查五、鉴别诊断子宫肌瘤易与下列情况或疾病相混淆，应注意鉴别。（一）妊娠子宫（二）卵巢肿瘤（三）子宫肌腺瘤（四）子宫肥大症六、治疗应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。一般采取下列不同治疗措施。（一）随访观察对肌瘤小于妊娠8周，无明显症状或近绝经期妇女子宫小于妊娠12周大小，月经正常，无压迫症状者可暂时观察。坚持每3个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗。（二）药物治疗对月经量多而子宫增大约8周妊娠大小患者，在诊断性刮宫排除子宫内膜癌后，可采用雄激素治疗。雄激素有对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩，使子肌层及血管平滑肌收缩，减少出血量之作用。常用甲基睾丸素10mg，每日一次，在经期第5天起舌下含服或口服，每月用药20天，月服总量不宜超过300mg；或丙酸睾丸酮25mg,每周2次，肌肉注射，也可经期时每日注射25mg，连用3～5天，但每月总量不宜超过300mg，以免引起男性化。（三）手术治疗经长期保守治疗无效，或症状明显，肌瘤较大，合并贫血及生长迅速者，应考虑治疗。1．肌瘤剜除术适于年轻并希望生育的患者。无论浆膜下、肌壁间，甚至粘膜下肌瘤均可经腹剜除，保留子宫；脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道将蒂切断，残端缝扎，或用长弯止血钳夹住残留蒂部，留置24小时后取除。2．全子宫切除术对年龄较大、症状明显，无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术。年龄在50岁左右可保留一侧正常卵巢以维持其内分泌功能。