中国COPD诊治指南2013

中国COPD诊治指南（2013年修订版）内容1.定义2.发病机制3.病理学表现4.病理生理学改变5.危险因素6.临床表现7.实验室检查及其他监测指标8.诊断和鉴别诊断9.COPD的综合评估10.COPD稳定期的管理11.COPD急性加重的管理12.COPD与合并症定义慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。哮喘的气流受限是可逆的。部分患者可发展到不可逆。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%表明存在持续气流受限。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎：指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。（232）肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者仅有慢支炎和肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，概率不低。发病机制尚未完全明了有害颗粒或气体引起的肺内氧化应激和炎症反应。蛋白酶-抗蛋白酶失衡。自主神经功能紊乱。雾霾病理学表现病理生理学改变特征性的变化：持续气流受限致肺通气功能障碍。危险因素个体因素：遗传易感性，α1抗胰蛋白酶缺乏环境因素吸烟空气污染职业性粉尘和化学物质生物燃料烟雾感染社会经济地位临床表现症状：气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、其他症状病史体征：桶状胸、右心衰等实验室检查肺功能检查----基本项目、金标准在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%表明存在持续气流受限。胸片、CT：无特异性。排除其他疾病。脉搏氧饱和度监测和血气分析：SpO2﹤92%，应该进行血气分析检查。其他检查：痰培养等诊断综合确定：高危因素、临床表现、肺功能等辅助检查，排除其他疾病。必备条件：在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%确定存在持续气流受限病程分期1.急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，脓性或粘液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；2.稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情疾病恢复到急性加重前的状态。鉴别诊断慢阻肺的综合评估症状评估（mMRC问卷）慢阻肺的综合评估肺功能评估慢阻肺的综合评估急性加重的风险评估上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估慢阻肺稳定期的管理目标：1.减轻当前症状：2.降低未来风险：缓解症状改善运动耐量改善健康状况防止疾病进展防止和治疗急性加重减少病死率教育与管理：戒烟、科普知识、随访控制职业性或环境污染药物治疗稳定期药物治疗1、支气管舒张剂——主要措施，首选吸入剂β2受体激动剂抗胆碱药茶碱类2、激素3、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂4、其他药物β2受体激动剂分类药名起效时间达峰时间疗效用法短效沙丁胺醇和特布他林气雾剂数分钟15-30min4-5h每次1-2喷（每喷100μg），24h＜8-12喷长效福莫特罗1-3min12h以上4.5-9μg，2/日茚达特罗24h以上150-300μg，1/日SABA按需间歇使用，不宜长期、单一使用抗胆碱药药名起效时间达峰时间疗效用法异丙托溴铵气雾剂较沙丁胺醇慢30-90min6-8h每次1-2喷（每喷20μg），3-4次/日噻托溴铵24h以上18μg，1/日茶碱类注意1.吸烟、饮酒、抗惊厥药和利福平等，可缩短茶碱半衰期；2.老年人、持续发热、心力衰竭、肝功差、西咪替丁、大环内酯类、氟喹诺酮类、口服避孕药，增加茶碱血浓度。糖皮质激素稳定期患者长期吸入激素不能阻止FEV1的降低趋势。长期规律吸入激素适用于：FEV1占预计值%＜50%（Ⅲ级和Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。稳定期患者不主张口服或静脉用。糖皮质激素联用β2受体激动剂较单用效果好目前有：氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗两种联合制剂不推荐慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。罗氟司特其他药物祛痰药：氨溴索、乙酰半胱胺酸、溴己新抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦免疫调节剂：不推荐作为常规使用疫苗：流感疫苗（每年接种1次、秋季，2次、秋冬季）、肺炎球菌疫苗中医治疗氧疗目的：使患者在海平面水平静息状态下达到PaO2≥60mmHg和/或使SaO2升至90%。家庭氧疗指征：1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或无高碳酸血症；2.PaO2为55-60mmHg或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（HCT＞0.55）。方法：鼻导管1-2L/min，持续＞15h/日。低浓度控制性氧疗通气支持明显高碳酸血症患者可改善生存率，但不能改善生命质量康复治疗呼吸生理治疗：缩唇呼吸、避免快速浅表呼吸；肌肉训练：步行、登梯、踏车等；营养支持：避免过胖、避免摄入高碳水化合物和高热量食物（产生过多CO2）；精神治疗教育等多方面措施外科治疗肺大泡切除术肺减容术：减少肺过度通气支气管镜肺减容术肺移植术慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案组别首选方案次选方案替代方案A组SAMA（需要时）或SABA（需要时）LAMA或LABA或SAMA和SABA茶碱B组LAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMA、茶碱C组ICS+LABA或LAMALAMA和LABAPDE-4抑制剂、SABA和/或SAMA、茶碱D组ICS+LABA或LAMAICS和LAMA或ICS+LABA和LAMA、ICS+LABA和PDE-4抑制剂、LABA和LAMA、LAMA和PDE-4抑制剂羧甲司坦、SABA和/或SAMA、茶碱注：SAMA:短效抗胆碱药；SABA：短效β2-受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱药；LABA:长效β2-受体激动剂；ICS：吸入激素；PDE-4:磷酸二酯酶-4；替代方案中的药物可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排列。急性加重的管理慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。急性加重的管理原因：感染为主，环境、部分原因不明。（利尿剂、镇静剂、高浓度吸氧等医源性原因）每年急性加重≥2次，称为频繁急性加重。急性加重的管理诊断：临床表现：症状、体征肺功能测定：急性加重期一般不推荐，因患者无法配合而检查不准；血气分析：PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg，提示呼衰；PaO2＜50mmHg、PaCO2＞70mmHg，pH值＜7.3，提示病情严重。胸片、心电图三大常规。痰培养。电解质等低血压或高流量吸氧后SaO2不能升至60mmHg以上，提示可能存在肺栓塞急性加重的管理治疗氧疗：保证88%-92%氧饱和度为目标，氧疗30-60min后再次进行血气分析；（控制性低浓度吸氧28%-30%）鼻导管吸氧浓度%=21+4×氧流量（L/min）抗感染：指征：1.呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状，2.脓性痰在内的2个必要症状，3.需要有创或无创机械通气治疗。抗菌疗程：5-10天。呼吸困难改善和浓痰减少提示治疗有效。抗生素的选择要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：1.近期住院史，2.经常（＞4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史，3.病情严重（FEV1占预计值%＜30%），4.应用口服类固醇激素（近2周服用泼尼松＞10mg/天）。初始抗菌治疗建议病情可能的病原菌宜选用的抗生素轻度及中度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、β内酰胺／酶抑制剂（阿莫西林／克拉维酸等）、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及极重度COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）重度及极重度COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）支气管舒张剂：首选短效制剂吸入或茶碱类静脉用氨茶碱：首剂负荷4-6mg/kg，速度0.25mg/kg/min，维持量：0.6-0.8mg/kg/h。最大量小于1g/日。激素：在支气管舒张剂的基础上用口服泼尼松30-40mg/d，连续用10-14天后停药，对个别患者是情况逐渐减量停药；也可以静脉用甲泼尼龙40mg，每日1次，3-5天后改为口服。延长激素疗程并不能增加疗效。辅助治疗：排痰（咳嗽、拍背、湿化气道）、水电解质平衡、营养、对症等。卧床、红细胞增多症或脱水的患者，考虑用肝素或低分子肝素抗凝。机械通气：无创、有创呼吸兴奋剂（慎用、未提），前提保持呼吸道通畅。慢阻肺与合并症1、心血管疾病：缺血性心脏病、心衰、房颤、高血压目前无证据表明，慢阻肺与上述4种心血管疾病同时存在时，心血管疾病的治疗或慢阻肺的治疗与常规治疗会有所不同。2、骨质疏松：按骨质疏松指南常规治疗。3.焦虑和抑郁：常规治疗，警惕呼吸抑制。4、肺癌：5、感染：6、代谢综合征和糖尿病：小结COPD的诊断需要进行肺功能检测证实气流受限COPD的评估需要考虑四个方面：症状、肺功能气流受限程度、急性加重风险、合并症联合评估是治疗COPD的基础重视COPD合并症的诊断和治疗控制性低流量吸氧抗生素合理选择使用SABA按需间歇使用，不宜长期、单一使用延长激素疗程并不能增加疗效呼吸兴奋剂慎用、前提保持呼吸道通畅注意事项谢谢