乳腺癌课件

女性肿瘤第一杀手---乳腺癌北京大学医学部吴健13729861936盘点因乳腺癌去世的明星们2007年5月13日晚，如花似玉的林妹妹扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，年仅42岁。2007年11月25日，著名歌手叶凡的新歌《保重身体》已经录完还未发行，次日零点，乳腺癌就匆匆夺走了她37岁的生命。2009年4月6日，以《叶子》这首歌走红的台湾“疗伤歌手”阿桑，因患乳癌末期，病逝于台北新店慈济医院，年仅34岁。陈晓旭叶凡阿桑粉红丝带运动全球红十字会已将每年十月为世界乳腺癌防治月，每年10月18日为防乳癌宣传日。生命如此美丽，让上帝都心生嫉妒！但，美丽背后的杀手同样如此残酷！！！（大家做好心里准备）前言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，已占女性恶性肿瘤的第一位。全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。美国2009年确诊的乳腺癌新发病例194280例，死亡40610例。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美。我国上海发病率最高。流行病学乳腺癌多发女性，男性只占1%。20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上升，多发45～50岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。我国乳腺癌的发病状况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万--100元/人。《上海乳腺癌调查》（连接）发病的高危险因素：1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁；2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关；4、产次：产次和发病率呈负相关；5、家族史：有家族乳腺癌史者2－3倍于普通人群6、其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素,在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性、乳腺外伤等；防治乳腺癌的关键早发现早诊断早治疗乳腺癌根治术10年生存率比较Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差别约3倍，腋淋巴结无转移时5年生存率最高达88.6%，转移数在7个以上生存率最低44.9%。乳癌的预防1、多摄取含丰富纤维素的食品肥胖和体重的增加都可能导致乳癌发生。应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物,进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。2、养成运动好习惯据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。3、定期作乳房检查---最重要！！！！①年龄在20-40岁的女性，应每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房超声波、摄影术。②年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。③年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房超声波、X光摄影。女性乳腺自检的正确手法（重点，也许会自救一命，也许会节约您100万医疗费用）一、细看---形态、大小、边沿；二、详摸---质地、包快、异物；三、轻捏---分泌物；四、深触---腋窝淋巴结；切记---一旦发现异常，立即上医院：B超（照影穿刺涂片）镜前检查图示镜前检查图示详摸轻捏深触其他注意：1、X光：35岁以下的女性却不宜接受这种X光检查，应该选择超声波检查。这是因为乳腺是人体的敏感器官，年轻女性腺体活跃，X光检查容易造成不必要的损伤；2、频率：接受物理乳腺检查的密度也不宜过高，一般一年半一次为宜。3、时间：女性在怀孕期间不宜接受乳腺检查，此时受雌激素影响，女性的乳腺会发生改变，容易造成诊断不准确。女性乳腺保健食品大全乳房的解剖结构病理目前多采用的病理分型1、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期3、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好4、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。5、其他罕见型纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变转移途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝乳腺癌术后双肺转移临床表现1、肿块80%首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。2、乳房外型改变①酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.④局部突起。⑤乳头血行溢液。乳腺外形的改变1&23晚期局部表现①肿块固定形成所谓“铠甲胸”②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，呈菜花样，易出血感染，有恶臭。4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。5特殊类型的乳癌①炎性乳癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。②乳头湿疹样癌paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。诊断与鉴别诊断诊断1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌。鉴别诊断早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别1、乳腺囊性增生病好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。2、乳腺纤维腺瘤多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。3、乳管内乳头状瘤多发于40——50岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。乳腺结核1好发中、青年女性。2病程长，发展慢。3可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般。可疼痛。4可有结核中毒症状，抗结核有效。乳房肉瘤（Breastsarcoma）较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。治疗：单纯乳房切除。常用的分期TNM分期Tx原发肿瘤无法评估To无原发肿瘤证据Tis原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌)；Paget病局限于乳头，乳房未扪及肿块Tl肿瘤最大径小于2cmT1mic肿瘤最大径小于0．1cmT1a肿瘤最大径0，1cm-0．5cmT1b肿瘤最大径0．5cm-1cmT1c肿瘤最大径1Cm-2cmT2肿瘤最大径2cm-5cmT3肿瘤最大径超过5cmT4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤T4a肿瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮肤水肿(包括橘皮样水肿)，皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房T4c包括T4a及T4b，T4d炎性乳腺癌注：①皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4d外，可以出现在T1、T2、T3中，不影响分期。②Paget病时如乳房内有肿块．则按照肿瘤大小区分。③胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。N区域淋巴结N0:同侧腋窝淋巴结无肿大N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连N3:有同侧锁骨下淋巴结和或胸骨旁淋巴结转移M远处转移M0:无远处转移M1:远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)分期0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN组织学分级GX不能判断分化程度。G1高分化（预后好）G2中分化（预后中等）G3低分化（预后差）治疗治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。手术-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy）中药治疗手术治疗乳腺癌的手术方式乳腺癌根治术(Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)全乳房切除术保乳手术历史的演变最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结19世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不够的”为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果手术策略原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗1、手术治疗①经典根治术（Radicalmastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围3cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织适应证：进展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差，恶病质②扩大根治术(Extensiveradicalmastectomy)在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿由于创伤太大目前很少采用③改良根治术(modi