伤寒与副伤寒---复旦大学精品课程

伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒(typhoidandparatyphoidfever)(typhoidandparatyphoidfever)复旦大学附属华山医院黄玉仙一一一一、、、、概述概述概述概述•伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒（（（（甲甲甲甲、、、、乙乙乙乙、、、、丙丙丙丙））））沙门菌沙门菌沙门菌沙门菌→→→→急性肠道急性肠道急性肠道急性肠道传染病传染病传染病传染病（（（（乙类传染病乙类传染病乙类传染病乙类传染病））））•临床特征临床特征临床特征临床特征：：：：持续发热持续发热持续发热持续发热、、、、相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉、、、、全身中毒症全身中毒症全身中毒症全身中毒症状状状状、、、、玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹、、、、肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大、、、、白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少；；；；主要并发主要并发主要并发主要并发•两者流行病学两者流行病学两者流行病学两者流行病学、、、、发病机制发病机制发病机制发病机制、、、、病理解剖病理解剖病理解剖病理解剖、、、、临床表现临床表现临床表现临床表现诊断诊断诊断诊断、、、、治疗和预防基本上相同治疗和预防基本上相同治疗和预防基本上相同治疗和预防基本上相同状状状状、、、、玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹、、、、肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大、、、、白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少；；；；主要并发主要并发主要并发主要并发症有肠出血症有肠出血症有肠出血症有肠出血、、、、肠穿孔肠穿孔肠穿孔肠穿孔
伤寒杆菌为沙门菌属伤寒杆菌为沙门菌属伤寒杆菌为沙门菌属伤寒杆菌为沙门菌属DDDD群群群群，，，，GGGG----染色染色染色染色，，，，杆状杆状杆状杆状，，，，长长长长1111～～～～3.53.53.53.5υμυμυμυμ，，，，宽宽宽宽0.50.50.50.5～～～～0.80.80.80.8υμυμυμυμ，，，，有鞭毛有鞭毛有鞭毛有鞭毛，，，，胆汁培养易生长胆汁培养易生长胆汁培养易生长胆汁培养易生长。。。。生活力强生活力强生活力强生活力强，，，，水水水水２２２２－－－－３３３３周周周周，，，，粪便粪便粪便粪便１１１１－－－－２２２２月月月月，，，，耐低温耐低温耐低温耐低温．．．．
释放释放释放释放内毒素内毒素内毒素内毒素致病致病致病致病二二二二、、、、病原学病原学病原学病原学
菌体菌体菌体菌体抗原抗原抗原抗原““““OOOO”，，，，鞭毛鞭毛鞭毛鞭毛抗原抗原抗原抗原““““HHHH”，，，，可刺激机体产生相应抗可刺激机体产生相应抗可刺激机体产生相应抗可刺激机体产生相应抗体体体体，，，，有助于诊断有助于诊断有助于诊断有助于诊断；；；；表面抗原表面抗原表面抗原表面抗原““““ViViViVi”，，，，有助于发现带菌者有助于发现带菌者有助于发现带菌者有助于发现带菌者
释放释放释放释放内毒素内毒素内毒素内毒素致病致病致病致病周身鞭毛周身鞭毛周身鞭毛周身鞭毛（（（（↓），），），），负染负染负染负染，，，，*22500慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源染源染源染源，，，，有重要的流行病学意义有重要的流行病学意义有重要的流行病学意义有重要的流行病学意义。。。。传染源传染源传染源传染源：：：：病人和带菌者病人和带菌者病人和带菌者病人和带菌者。。。。病人从潜伏期即可由粪便排病人从潜伏期即可由粪便排病人从潜伏期即可由粪便排病人从潜伏期即可由粪便排菌菌菌菌；；；；2222～～～～4444周排菌量最多周排菌量最多周排菌量最多周排菌量最多，，，，传染性最大传染性最大传染性最大传染性最大；；；；排菌排菌排菌排菌3333个月以上个月以上个月以上个月以上为慢性带菌者为慢性带菌者为慢性带菌者为慢性带菌者。。。。三三三三、、、、流行病学流行病学流行病学流行病学易感人群易感人群易感人群易感人群：：：：普遍易感普遍易感普遍易感普遍易感，，，，病后免疫力持久病后免疫力持久病后免疫力持久病后免疫力持久，，，，伤寒与副伤伤寒与副伤伤寒与副伤伤寒与副伤寒无交叉免疫寒无交叉免疫寒无交叉免疫寒无交叉免疫。。。。染源染源染源染源，，，，有重要的流行病学意义有重要的流行病学意义有重要的流行病学意义有重要的流行病学意义。。。。传播途径传播途径传播途径传播途径：：：：消化道传播消化道传播消化道传播消化道传播（（（（水源水源水源水源、、、、食物污染食物污染食物污染食物污染）。）。）。）。•发病季节发病季节发病季节发病季节：：：：夏秋为多夏秋为多夏秋为多夏秋为多，，，，终年可见终年可见终年可见终年可见。。。。•流行地区流行地区流行地区流行地区：：：：热带和亚热带多见热带和亚热带多见热带和亚热带多见热带和亚热带多见。。。。多散发多散发多散发多散发流行特征流行特征流行特征流行特征•多散发多散发多散发多散发•儿童青壮年多见儿童青壮年多见儿童青壮年多见儿童青壮年多见四四四四、、、、发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖二次菌血症二次菌血症二次菌血症二次菌血症细菌细菌细菌细菌小肠小肠小肠小肠肠淋巴结肠淋巴结肠淋巴结肠淋巴结第一次菌血症第一次菌血症第一次菌血症第一次菌血症组织器官组织器官组织器官组织器官第二次菌血症第二次菌血症第二次菌血症第二次菌血症（（（（血血血血、、、、尿尿尿尿、、、、粪便粪便粪便粪便））））ArthusArthusArthusArthus反应反应反应反应病理解剖改变病理解剖改变病理解剖改变病理解剖改变特征特征特征特征：：：：全身单核巨噬细胞系统的增生性反应全身单核巨噬细胞系统的增生性反应全身单核巨噬细胞系统的增生性反应全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。。。。特征特征特征特征：：：：全身单核巨噬细胞系统的增生性反应全身单核巨噬细胞系统的增生性反应全身单核巨噬细胞系统的增生性反应全身单核巨噬细胞系统的增生性反应。。。。1W1W1W1W，，，，肠道及系膜淋巴组织增生肠道及系膜淋巴组织增生肠道及系膜淋巴组织增生肠道及系膜淋巴组织增生2W2W2W2W，，，，肠道及系膜淋巴组织炎症肠道及系膜淋巴组织炎症肠道及系膜淋巴组织炎症肠道及系膜淋巴组织炎症、、、、水肿水肿水肿水肿、、、、结痂结痂结痂结痂3W3W3W3W，，，，溃疡溃疡溃疡溃疡、、、、出血出血出血出血4444----5W5W5W5W，，，，愈合愈合愈合愈合肠肠肠肠（（（（伤寒细胞伤寒细胞伤寒细胞伤寒细胞、、、、伤寒小结伤寒小结伤寒小结伤寒小结）、）、）、）、脾脾脾脾、、、、肝肝肝肝、、、、心心心心、、、、肺肺肺肺、、、、胆胆胆胆、、、、中枢炎中枢炎中枢炎中枢炎症反应症反应症反应症反应五五五五、、、、临床表现临床表现临床表现临床表现潜伏期潜伏期潜伏期潜伏期：：：：7777～～～～23232323天天天天，，，，平均平均平均平均10101010～～～～14141414天天天天典型的临床经过分为四期典型的临床经过分为四期典型的临床经过分为四期典型的临床经过分为四期--------初期初期初期初期、、、、极期极期极期极期、、、、缓解期缓解期缓解期缓解期、、、、恢复期恢复期恢复期恢复期病程病程病程病程（（（（第第第第1111周周周周）（）（）（）（第第第第2222----3333周周周周）（）（）（）（第第第第3333----4444周周周周））））（（（（第第第第5555周周周周））））临床表现临床表现临床表现临床表现2222、、、、极期极期极期极期：：：：病程病程病程病程2222～～～～3333周周周周，，，，易出现易出现易出现易出现肠穿孔肠穿孔肠穿孔肠穿孔、、、、肠出血等并发症肠出血等并发症肠出血等并发症肠出血等并发症主要表现主要表现主要表现主要表现：：：：1111、、、、初期初期初期初期：：：：病程第一周病程第一周病程第一周病程第一周，，，，发热发热发热发热及全身中毒表现及全身中毒表现及全身中毒表现及全身中毒表现主要表现主要表现主要表现主要表现：：：：1.1.1.1.高热高热高热高热((((稽留热稽留热稽留热稽留热)2.)2.)2.)2.中毒性脑病中毒性脑病中毒性脑病中毒性脑病((((无欲貌无欲貌无欲貌无欲貌))))3.3.3.3.消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状4.4.4.4.循环系统症状循环系统症状循环系统症状循环系统症状((((相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉))))5.5.5.5.皮疹皮疹皮疹皮疹((((玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹)6.)6.)6.)6.肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大肝脾肿大((((中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎))))临床表现临床表现临床表现临床表现
缓解期缓解期缓解期缓解期：：：：病程病程病程病程3333～～～～4444周周周周，，，，仍可出现并发症仍可出现并发症仍可出现并发症仍可出现并发症（（（（2222----4444周周周周））））。。。。
恢复期恢复期恢复期恢复期：：：：第第第第5555周周周周，，，，大约大约大约大约1111个月左右完全恢复个月左右完全恢复个月左右完全恢复个月左右完全恢复。。。。伤寒病程图伤寒病程图伤寒病程图伤寒病程图临床类型临床类型临床类型临床类型：：：：1、、、、普通型普通型普通型普通型2、、、、轻型轻型轻型轻型:毒血症状轻毒血症状轻毒血症状轻毒血症状轻、、、、病程短病程短病程短病程短。。。。3、、、、爆发型爆发型爆发型爆发型：：：：毒血症状重毒血症状重毒血症状重毒血症状重，，，，有并发症有并发症有并发症有并发症。。。。4、、、、迁延型迁延型迁延型迁延型：：：：病程长达病程长达病程长达病程长达45-60天天天天，，，，有血吸虫病者多有血吸虫病者多有血吸虫病者多有血吸虫病者多4、、、、迁延型迁延型迁延型迁延型：：：：病程长达病程长达病程长达病程长达45-60天天天天，，，，有血吸虫病者多有血吸虫病者多有血吸虫病者多有血吸虫病者多见见见见。。。。5、、、、逍遥型逍遥型逍遥型逍遥型：：：：症状轻症状轻症状轻症状轻，，，，以肠穿孔以肠穿孔以肠穿孔以肠穿孔、、、、出血就诊出血就诊出血就诊出血就诊。。。。小儿及老人伤寒特点小儿及老人伤寒特点小儿及老人伤寒特点小儿及老人伤寒特点
小儿小儿小儿小儿：：：：不典型不典型不典型不典型，，，，起病急起病急起病急起病急、、、、消化道神经系统症状明显消化道神经系统症状明显消化道神经系统症状明显消化道神经系统症状明显、、、、易并发支气管肺炎易并发支气管肺炎易并发支气管肺炎易并发支气管肺炎
老人老人老人老人：：：：不典型不典型不典型不典型，，，，病程迁延病程迁延病程迁延病程迁延、、、、易并发支气管肺炎及心功易并发支气管肺炎及心功易并发支气管肺炎及心功易并发支气管肺炎及心功能不全能不全能不全能不全，，，，病死率高病死率高病死率高病死率高。。。。能不全能不全能不全能不全，，，，病死率高病死率高病死率高病死率高。。。。复发与再燃复发与再燃复发与再燃复发与再燃
复发复发复发复发：：：：症状消失后症状消失后症状消失后症状消失后1-2周再次发病周再次发病周再次发病周再次发病—原因原因原因原因：：：：抗菌疗程不足抗菌疗程不足抗菌疗程不足抗菌疗程不足、、、、抵抗力低抵抗力低抵抗力低抵抗力低。。。。
再燃再燃再燃再燃：：：：体温下降未至正常再度升高体温下降未至正常再度升高体温下降未至正常再度升高体温下降未至正常再度升高并发症并发症并发症并发症
肠出血肠出血肠出血肠出血
肠穿孔肠穿孔肠穿孔肠穿孔
中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎
中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎
中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎
支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎
溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征
中毒性脑病中毒性脑病中毒性脑病中毒性脑病
急性胆囊炎等急性胆囊炎等急性胆囊炎等急性胆囊炎等实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查细菌培养细菌培养细菌培养细菌培养：：：：