腰间盘突出临床路径-改

腰椎间盘突出症临床路径（2016年版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。1、第一诊断为腰椎间盘突出症（包括侧别、节段）（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.202）。2、行椎间盘髓核摘除术或经皮穿刺颈腰椎间盘切除术（显微镜加收）（80.59001）。（二）诊断依据。1.病史：腰痛，单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的症状。2.体征：单侧或双侧神经根受损或马尾神经受损的体征。3.影像学检查：有椎间盘突出与症状和体征符合。（三）手术指针：1.经严格正规非手术治疗无效。2.症状和体征与影像学检查符合。3.患者及家属选择手术。（四）标准住院日7-10天。若住院前已完成部分术前准备，住院日可适当缩短。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合腰椎间盘突出症；2.如有其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝肾功能、电解质、血糖（3）凝血功能（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒等）（5）胸片、心电图（6）腰椎正侧位片、CT、MRI（院外完成）2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（2）有相关疾病者必要时请相应科室会诊（七）抗菌药物应用：1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）及相关规定执行。其预防用药经验选择如下：青霉素、一代头孢菌素类（头孢硫脒，头孢唑啉）、2.二代头孢菌素类（头孢呋辛）、类二代头孢菌素的头霉素类（头孢美唑、头孢西丁）。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。（八）手术日为入院第4-5天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：椎板开窗髓核摘除术。3.输血：视术中和术后情况而定。（九）术后住院恢复5-7天1.术后必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规。2.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。如果发生脑脊液漏可适当延长用药时间，并做好记录。（2）术后镇痛：术后给予口服非甾体类消炎镇痛药塞来昔布0.2qd或美洛昔康7.5mgqd。（3）其他药物：甲强龙40mg静滴q12h至术后3-5天，甲基维生素B12（弥可葆）0.5mg静滴qd。（4）术后康复：术后第一日即可开始，双下肢被动抬高，减轻神经根的粘连。（十）出院标准1.体温正常，血常规无明显异常2.伤口无感染征象3.腰椎正侧位片定位正确4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症（十一）变异及原因分析1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管损伤、硬膜外血肿、脑脊液漏等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如心脑血管病、糖尿病、血栓等，手术可导致加重需要进一步治疗，从而延长治疗时间，造成住院日延长和费用增加。二、腰椎间盘突出症临床路径表单行椎间盘髓核摘除术患者姓名：性别：年龄：病案IP：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-42天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估□必要时请相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□凝血功能□感染性疾病筛查□肝肾功能、电解质、血糖□胸片、心电图□腰椎平片、CT/MRI肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□请相关科室会诊出院医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术□术前禁食水□抗菌药物皮试□配血□一次性导尿包□备皮□术前晚灌肠主要护理工作□入院宣教：介绍病房环境，设施和设备□入院护理评估□宣教□观察患者病情变化□心理和生活护理□宣教、术前准备□提醒患者明晨禁水、禁食病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房，注意术后病情变化□完成病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况，明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一级护理□明日饮食□轴线翻身□伤口引流记量□留置尿管□抗菌药物□激素□神经营养药物临时医嘱：□心电血压、血氧监护□吸氧□补液□其他特殊医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一级护理□饮食□伤口引流记量□留置尿管□激素□抗菌药物□神经营养药物□消炎止痛药物临时医嘱：□通便□镇痛□补液（根据情况）长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一/二级护理□饮食□留置尿管□抗菌药物□神经营养药物□消炎止痛药物□拔除引流，停引流记量（根据情况）□停激素临时医嘱：□换药主要护理工作□时观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7-8天（术后第3天）住院第17-18天（术后4-14天）住院第18-41天主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况□康复治疗□术后指导患者康复训练重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一/二级护理□饮食□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□停抗菌药物□停尿管临时医嘱：□拍摄术后腰椎平片长期医嘱：□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□康复治疗长期医嘱：□康复治疗主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□指导患者康复□指导患者康复治疗病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第40-41天（出院前日）住院第42天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□□完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院。重点医嘱出院医嘱：□一月后门诊复查□如有不适，随时来诊□完成临床路径□未完成临床路径主要护理工作□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名