困难气道的评估及处理

困难气道的评估及处理气道的重要性☻没有安全的气道就没有生命的保障☻每位病人都有可能出现气道困难☻每位麻醉医生都有可能面临困难气道处理不当的危害及后果☻插管及麻醉失败，手术延期。☻反复插管可造成口、咽、喉腔组织损伤、出血、水肿、纵隔及皮下气肿等。☻上述情况严重的话，可造成或进一步加重呼吸道梗阻。☻如出现既不能插入导管，又不能有效经面罩通气的两难局面（CVCI,cannotventilateandcannotintubate)，情况会变得紧急而危险，抢救不及时将导致窒息死亡。发生率0.01～2.0/10000，死亡率50-75%，插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%每位麻醉医生都应是气道管理专家困难气道的定义☻困难气道(difficultairway)是指可能对麻醉后维护气道通畅及气管插管造成困难的各种临床情况。包括以下情况$面罩给氧困难：₤麻醉前SpO290%的病人，麻醉医生如无他人帮助，用100%氧和正压面罩通气不可能维持SpO290%。₤在正压面罩通气过程中，麻醉医生如果无他人帮助，不可能防止和纠正通气不足。$直接喉镜气管内插管困难：受过常规训练的麻醉医生采用直接喉镜进行气管插管₤无法看到声门的任何部分₤试插3次以上方获成功或超过10分钟才获成功。☻根据美国麻醉学会关于处理气道困难专题小组的研究，认为了解气道病史和体检，对病人和器材两方面预先作好准备，对困难气道处理可能有良好效果。麻醉前气道评估☻了解气道病史，以发现那些可能会导致气道处理困难的内科、外科及麻醉的因素。$有否手术、放疗或外伤史，有否气道管理困难史。$病理原因：如类风湿性关节炎可使颈部活动度受限；肿瘤可能阻塞呼吸道或使气管移位；病态肥胖引起的梗阻性睡眠呼吸暂停病史；因生长激素分泌过多引起的肢端肥大症，可有舌、会厌过度肥大；以及其他先天性异常如小颌畸形综合征等。☻体格检查：$面部特征（解剖原因）：不能张口、颏退缩（小颏症）、门齿外突、巨舌、高喉头、短粗颈、颈椎活动受限、无牙、病态肥胖、已愈合的气管造口等。$鼻腔通气度及鼻中隔偏移程度，对经鼻腔插管者特别重要。$张口度：最大张口时上下门齿间的距离。正常为3.5-5.6cm（约3指），平均4.5cm，3cm应注意。₤常见原因：颞颌关节病变、颌面部瘢痕挛缩、颌面部肿瘤、先天性小颌症、小颌伴小口畸形等。$颈部后仰度，仰卧位下作最大限度仰颈，上门齿前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴线相交的角度，正常值90°，若80°，颈部活动受限，可能插管困难；$甲颏间距，指颈部完全伸展是甲状软骨切迹至颏凸的距离，正常6.5cm，若6cm，则不能经喉镜插管；$下颌骨的水平长度（从下颌角至颏凸）正常9cm，若9cm，插管困难发生率很高。¥常见原因：颈椎炎症、脱位、骨折、固定术后、颈前巨大肿瘤、斑痕挛缩、颈粗短、颈背脂肪过多等。$Mallampatis试验：将气道分成四类。其中Ⅰ类、Ⅱ类插管无困难，除非头后仰受限；Ⅳ类和部分Ⅲ类插管有困难。$气管严重受压：颈前巨大肿瘤、血肿、纵隔肿瘤等。$WILSON综合评定：见表，总分5分，75%有气道处理困难，假阳性率12%；总分≥4分可有42%病人阳性，假阳性率仅0.8%。评分0分1分2分体重（kg）9090-110110头颈屈伸最大活动度90°±10°90°下颌活动度（cm）IG*≥555Slux**0=00下颌退缩，上门齿增长程度正常中度重度*最大齿间距，**下门齿超越上门齿最大向前移动。☻实验室检查：$包括喉镜检查$颈胸部X线检查、CT$肺功能检查$其他四、麻醉前基本准备☻根据美国麻醉学会关于处理气道困难的实践指南，麻醉前必须预先做好人员和器材两方面准备。人员准备☻告知病人及手术医生可能发生的特殊情况和处理方法。☻保证操作时至少有一个助手在场。器材准备☻建议必须具备以下设备：$各种型号的喉镜片。$两种以上型号的气管导管。$气管导管引导物（例如：实心或空心的半硬管芯，可供喷射通气、照明用）、插管钳、通气道。$纤维光导插管器材。$逆行插管器材。$至少一个适用于非外科急诊的气道通气装置，如气管内喷射通气机、空心喷射通气管芯、喉罩(laryngealmaskairway)、食管气管双用导管（esophageal-trachealcombitube）。$用于紧急建立气道通路的设备（如环甲膜切开术）。$呼出气CO2监测仪。各种喉镜片口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线喉罩（LMAlaryngealmaskairway）☻主要用于以下几种情况：$作为一般病人麻醉手术期间的通气道使用；$在气管插管困难和特殊病例中使用；$在急救复苏中作为紧急通气道使用。☻喉罩的使用需要一定的麻醉深度（意识消失、下颌松弛、咳嗽反射消失），否则可能增加插入困难和诱发咳嗽反应或喉痉挛。☻其缺点是对上呼吸道反流、呕吐无防止误吸作用，另外可有漏气和会厌移位所至的呼吸道梗阻。☻喉罩通气后判断气道通畅的标准是：$没有额外的气流声出现；$储气囊有正常的膨缩；$胸腹无反常的呼吸运动出现。Esophageal-TrachealCombitubeA=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BC=trachealtube;ventilationthroughopenendifproximalendinsertedintracheaD=pharyngealcuff;inflatedthroughcatheter=EF=esophagealcuff;inflatedthroughcatheter=GH=teethmarker;blindlyinsertCombitubeuntilmarkerisatlevelofteethDistalEndProximalEndBCDEFGHAEsophageal-TrachealCombitubeInsertedinEsophagusDADBFH逆行插管☻适应症：颌面创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闭、颈椎脱位或骨折及紧急情况下。☻方法：局麻、镇静；粗针环气管膜（环状软骨与第二气管环之间，沿环状软骨下缘）穿刺，置导引钢丝；插管。☻优点：操作简单，所需器械常见紧急环甲膜或气管切开清醒气管插管技术☻优点$清醒病人能较好维持自然气道通畅。$清醒病人能维持足够的肌张力，便于识别上呼吸道的组织结构。$诱导后喉头向前移位，使常规插管困难加重。☻清醒插管成功的关键是全面完善的咽喉气管粘膜表面麻醉。$一般准备：心理准备，术前药，常规监测（ECG、BP、SPO2）、鼻腔准备（1%麻黄素、2.5%苯福林、1%利多卡因）。$局部麻醉：表面麻醉（用1%丁卡因喷雾舌根、会厌、喉、咽后壁、梨状隐窝等）；环甲膜穿刺注药（2%利多卡因）。$镇静药：缓解恐惧、提高痛阈、使病人能耐受操作，要注意保持病人的意识。可用芬太尼50-150ug,咪达唑仑1-2.5mg.饱胃病人不用镇静药。困难气道处理方案☻对预知气道处理困难的病人，麻醉医生应事先拟定插管方案。$首先考虑可能发生的问题：₤插管困难；₤通气困难；₤病人难以配合。$其次确定基本处理方法及可行性：₤最初插管应用非外科技术或外科技术；₤试插期间是否保持自主呼吸；₤清醒插管或全麻诱导插管。通气困难的处理方法☻两人合作行面罩通气☻口咽或鼻咽通气道☻喉罩☻气管食管双用导管紧急通气道通气困难的处理方法☻气管内喷射管☻纤维支气管镜☻经气管喷射通气（TranstrachealJetVentilation），14号穿刺针环甲膜穿刺，针尖向下，无高频呼吸机时可用麻醉机，间断快速充氧，须证实胸廓起伏，呼气通过声门，缺点是可引起皮下气肿和气压伤。☻手术建立通气道插管困难的处理方法☻更换气管导管☻清醒插管对小孩、情绪紧张或神志不清又不合作的病人不宜采用。包括经鼻呼气引导式（适用于张口困难者）和经口手指探触引导式（适用于颈椎损伤者）。☻逆行插管☻纤维支气管镜引导插管方法好，损伤小，需熟练掌握。除了困难气道插管外，还可用于未插管病人吸痰、双腔管定位。☻手术建立通气道。对喉头或气管破裂、狭窄、移位、上气道脓肿者首选。已麻醉病人插管困难的处理☻特点：情况急，喉头结构不清，血性分泌物多。☻处理：$停用肌松药或拮抗，尽快恢复自主呼吸；$请上级医生；$纤支镜引导插管；$若无，则逆行插管。气管导管误入食道的识别方法及价值☻声门显露，改变体位可上下移动达5cm。☻胸廓运动对肥胖、桶状胸等价值不大。☻呼吸音听诊肺尖和腋窝中点最有价值。若插在食道内，气体流动使气管壁振动，产生类似发自两肺的呼吸音。☻上腹部视、听诊常用，但非常规。☻导管内水汽凝结阳性不排除误插，阴性应引起重视。☻储气囊的顺应性因人而异。☻SpO2的监测不完全可靠。声带松弛时，食道通气也会引起肺泡气体交换，☻胃和食道扩张对肺有周期性外来压迫。☻食管探测装置和自膨性气球☻CO2监测仪呼气末CO2浓度，最可靠、快捷，几次通气即可判断。☻光导纤维支气管镜检查拔管方法☻拔管同气管插管同样重要，处理不当也可引起严重后果，甚至死亡。困难气道应首选清醒状态下拔管。清醒状态下拔管的适应症还包括误吸风险大以及外科手术可能导致气道水肿。☻拔管时应当把气管交换器、喷射导芯、吸痰管或纤维支气管镜放入导管，留置于气管内后拔出气管导管，使气道在需要时可以快速重建。谢谢！