2012年国家基本公共卫生服务项目考核

2012年国家基本公共卫生服务项目考核（慢性病管理服务）长春市疾病预防控制中心孙于莉国家考核分三部分一、日常监测数据考核指标部分（单独计分为100分，占总分中的30分）按照公共卫生服务规范2011版的要求，建立高血压、糖尿病管理档案并提供相关服务的患者数，数据资料来源2011年医改进展季度监测数据。二、自查报告考核指标部分（单独计分为100分，占总分中的10分）由省卫生厅撰写。三、现场抽查考核指标部分（单独计分为100分，占总分中的60分）考核对象为省市县三级卫生行政部门、财政部门及基层医疗卫生机构。现场抽查考核部分一、考核内容二、考核方法三、需要准备的资料四、需要注意的问题五、需要明确的问题一、考核内容（2011年工作开展情况）现场考核指标100分中项目执行情况共占50分，项目执行情况中高血压、糖尿病健康管理服务各占9分，共占18分。（一）核实基层医疗卫生机构对管理的高血压和糖尿病患者按照2011年国家规范提供健康管理服务的情况。（二）抽查高血压（糖尿病）患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压（糖尿病）患者管理的人数/抽查真实的年内管理高血压（糖尿病）患者人数*100%资料来源：随机抽查的高血压（糖尿病）患者健康管理档案一、考核内容（一）公共卫生服务均等化高血压、糖尿病患者健康管理情况1、服务对象2、服务内容3、围绕公共卫生服务均等化慢病管理社区应开展工作•总结：基层医疗卫生服务机构要对辖区慢病患者实行动态管理①实实在在建档②筛查发现慢病病人③规范化动态管理一、考核内容公共卫生服务均等化高血压、糖尿病患者健康管理1、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。2、服务内容：对确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者建立健康档案、定期干预指导和随访。①筛查：通过门诊、健康体检、建立居民健康档案等途径发现高血压、糖尿病患者。②随访评估：每年提供4次面对面的随访（糖尿病患者提供4次免费空腹血糖检测，根据患者血压、血糖控制情况评估，评估分类有控制满意、不满意、不良反应、并发症4类，根据情况进行换药或转诊的建议）。③分类干预：根据评估结果提出下一步用药和生活方式干预指导。④健康体检：每年一次全面健康体检一、考核内容3、围绕公共卫生服务均等化慢病管理社区应开展相应的工作还有：①全科医生对35岁以上患者首诊测量血压：每位就诊的35岁以上居民要对其进行免费血压测量，并将测量结果记录在登记本上。②开展健康促进：高血压、糖尿病宣传日开展宣传咨询活动，举办健康知识讲座，印刷、发放宣传材料。③营造社区慢病防控支持性环境：有大BMI尺、中国居民膳食宝塔挂图、免费测血压、体重等测量工具、组织病人成立自我管理活动小组开展活动。以上各种工作均需要有相应的文字资料及影像资料配套存档。二、考核方法•采取听取汇报•座谈访谈•查阅资料•电话和入户核查三、需要准备的资料（一）辖区慢性病管理基础资料（人口数、各种慢性病患者登记人数、规范化管理人数、控制人数及相应的率）。备齐2011年以来每月慢病病人管理统计表。（二）35岁以上首诊血压测量登记（登记上要有血压测量值，对测出的高血压患者开展建档管理）（三）辖区各种慢病病人管理登记本（按病种分类登记，每位病人都要登记建档管理）三、需要准备的资料（四）慢病高危人群筛查登记（档案管理中是否有高危人群的特殊标识）（五）社区慢病管理制度及各种慢病管理流程图（是否上墙）（六）社区开展宣传教育或健康干预讲座的相关资料，可与全民健身生活方式示范区创建相结合（活动方案、宣传内容、讲义、影像资料）（七）辖区各种慢病病人档案资料管理（按不同颜色标识进行分类规范化管理），排放有序。国家检查时将任意采取3种抽查的办法①直接抽取纸质档案②用登记本流水号抽档案③直接在电脑随机选。四、需要注意的问题（一）要有专人负责慢病管理工作，负责统计上报辖区内各种慢病病人登记、规范化管理及控制病人的底数及管理率（报表要及时，数据要求上下一致）。负责对上级检查的对口接待工作。（二）每一位慢病病人档案资料要齐全，要有个人基本信息表、一年一度的健康体检表、随访表、病情严重的患者还需有转诊单。（三）慢病病人档案资料中各种信息表项目填写一定要完整、不要缺项漏项；随访按季度开展一年至少四次。（四）要与慢病病人及家属建立良好的医患服务关系，保证一年四次面对面的随访，一次全面体检，联系方式要保持畅通。五、需要明确的问题（一）规范化管理内容：——重点考核指标1、一年至少4次面对面随访。2、1次全面体检。3、档案管理分类清晰、完整。4、病人档案内容真实并及时更新记录。界定：建档1年以上必须满足上述条件。建档不足1年要和患者建立良好的医患关系，按季度定期随访，体检五、需要明确的问题（二）明确高血压及糖尿病的概念1、高血压：非同日3次测量血压，收缩压≥140㎜Hg和（或）舒张压≥90㎜Hg。可初步诊断为高血压。2、糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L；餐后2小时血糖≥11.1mmol/L或糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L。五、需要明确的问题（三）慢性病高风险人群特征。•慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：•1、血压水平为130-139/85-89mmHg；•2、现在吸烟者；•3、空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L；•4、血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L；•5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。五、需要明确的问题（四）各种率的指标及计算方法：1、高血压（糖尿病）患者健康管理率=年内已管理高血压（糖尿病）人数/年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数*100%（登记率高血压35%，糖尿病65%）分子：进行登记管理的所有高血压患者总数分母：辖区内估算患者数=辖区内18岁以上人口数*本省（当地）患病率辖区内18岁以上人口数：来自上一年统计年鉴患病率（全国）：高血压：18.8%糖尿病：9.7%五、需要明确的问题2、高血压（糖尿病）患者规范健康管理率=按照要求进行高血压（糖尿病）患者健康管理的人数/年内管理高血压（糖尿病）患者人数*100%（规范化管理率高血压80%，糖尿病85%）分子：规范管理病人数（4次面对面随访，1次年度体检，随访表及时更新）分母：进行登记管理的所有高血压患者总数3、高血压（糖尿病）管理人群血压（血糖）控制率=最近一次随访血压（血糖）达标人数/已管理的高血压（糖尿病）患者人数*100%（控制率高血压、糖尿病50%）五、需要明确的问题4、举例说明：以长春市2012年3月份慢病病人管理统计表中朝阳区南站社区卫生服务中心报告数据单位人口数建档人数高血压糖尿病重性精神疾病恶性肿瘤登记人数规范化管理人数控制人数登记人数规范化管理人数控制人数登记人数登记人数南站3027620126281222501406156513317831458高血压健康管理率=（2812/30276*0.82*0.188）*100=60%（≥35%）高血压规范健康管理率=（2250/2812）*100=80%（≥80%）高血压控制率=(1406/2812）*100=50%（≥50%）糖尿病健康管理率=（1565/30276*0.82*0.097）*100=65%（≥65%）糖尿病规范健康管理率=（1331/1565）*100=85%（≥85%）糖尿病控制率=（783/1565）*100=50%（≥50%）五、需要明确的问题（五）随访工作：1、必须面对面随访，电话随访信息不可靠。2、不能空项，BMI计算；带横线的项目（如体重、体质指数、吸烟、饮酒、运动、摄盐等）下方要填写下次随访时达到的目标。3、不能出现明显的逻辑错误（例如血压血糖值超过正常患者还不服药且在随访分类中还确定为控制满意）。4、用药指导及干预工作不能千篇一律，要因人因病情而异。对于患者依从性好，坚持规律服药而血压（血糖）没有控制达标的情况，要增加剂量或调整用药。对于病情严重的患者要建议其转诊并2周后进行再次随访。5、2011年9月以后新建档的病人必须使用2011版随访表。以往建档管理的慢病病人的随访表也要及时更新。五、需要明确的问题（六）健康体检工作：1、要有体检通知。2、慢病病人及60岁以上老人至少一年一次全面体检，体检表要放入本人档案资料中。3、体检项目要按照2011版基本公共卫生服务均等化管理要求开展。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。4、患者个人档案资料中要有心电图、血液生化指标检测的相关凭证及患者的体检表。长春市疾病预防控制中心慢病科电话84692159公共邮箱:[e-mail]密码:123456孙于莉电话84692163