国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范

国家基本公共卫生服务项目--慢性病患者健康管理服务规范衡阳市疾病预防控制中心伍又平2013年7月31日目录一、慢性病的定义二、国家基本公共卫生服务项目简介三、慢性病患者健康管理服务规范解读四、常见问题五、工作建议一、慢性病的定义•《慢性非传染性疾病预防医学诊疗规范》对慢性病的广义定义是：长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的疾病。（以下将“慢性非传染性疾病”简称为“慢性病”）•慢性病的定义：目前，没有统一的说法。归纳起来讲，慢性病是指以生活方式、环境危险因素为主引起的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等为代表的一组疾病。•疾控部门关注的慢性病：是指在慢性病广义定义的基础上，可以预防控制的、并造成显著的发病、死亡和费用负担的疾病。•《国家基本公共卫生服务项目（2011版）》里包含的慢性病有高血压、糖尿病。二、国家基本公共卫生服务项目简介国家基本公共卫生服务项目（一）-概念由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。6国家基本公共卫生服务项目（二）-确定依据1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）1）新老传染病问题仍然严峻2）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题3）妇女儿童的疾病发病率仍较高4）人口老龄化进程加快5）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素2、财政能力＝25元/人（2011年）3、服务能力4、干预效果国家基本公共卫生服务项目（三）-提供体系国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知卫计生发〔2013〕26号•提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。•健全绩效考核机制，完善考核方案，细化考核内容，合理设定考核指标，开展基本公共卫生服务项目考核，并将考核结果与人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行第三方考核。•要加强服务工作量数据上报和管理，建立数据月报或季报制度，并以适当形式公布。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要通过通报批评、取消服务资格、扣减经费补助等方式予以严肃处理。国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）序号类别一建立居民健康档案#二健康教育三预防接种*四儿童健康管理五孕产妇健康管理六老年人健康管理#七慢性病患者健康管理（高血压）#慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#八重性精神疾病患者管理*九传染病和突发公共卫生事件报告和处理*十中医药健康管理&十一卫生监督协管*注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）序号类别服务对象项目及内容七慢性病患者健康管理（高血压）#辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。三、慢性病患者健康管理服务规范解读国家基本公共卫生服务规范结构一、服务对象二、服务内容三、服务流程–方便基层医疗卫生机构进行操作四、服务要求–保证服务得到开展的辅助条件及要求五、考核指标–直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件–与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（1）一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容–筛查•辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。•发现异常，复查或转诊。•建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。–原发性高血压患者健康管理•每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。•每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。–空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（2）三、服务流程-高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（3）三、服务流程—高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（4）四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。患者健康管理技术体系-高血压患者健康管理服务规范（5）五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。六、附件（高血压患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.高血压患者随访服务记录表患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（1）一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容–筛查•对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育–２型糖尿病患者健康管理•每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。–血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。•每年提供4次免费空腹血糖检测。•每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（2）三、服务流程---2型糖尿病患者随访流程图1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（3）四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国糖尿病防治指南》对患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。患者健康管理技术体系-2型糖尿病患者健康管理服务规范（4）五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。六、附件（糖尿病患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.2型糖尿病患者随访服务记录表四、常见问题•公共卫生服务人员太少，不能满足巨大的服务需求；人员结构不合理，专业人员比例较少；公共卫生服务人员待遇低于临床医生待遇，不能调动积极性。•业务培训不到位：部分公共卫生服务人员对相关工作规范不熟悉。•档案质量不高：存在缺项、漏项、电话核实真实性不高；大约30%-50%无联系电话，给管理和随访增加难度；信息录入不及时。•慢病发现数较少：主要原因是①慢病发现途径单一。患者发现主要来源于居民健康档案摸底，来源体检和门诊等途径的病人较少，②居民健康档案追求数量，忽略了