中国晚期乳腺癌诊疗专家共识2016更新及解读-王树森

中国晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读2015年12月26日·北京项目启动会2016年04月08日·北京专家讨论会2016年6月该共识在中华医学杂志上发表。《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》会上20余位专家针对不同类型晚期乳腺癌的评估、治疗原则、治疗方案与治疗药物的选择进行了讨论和投票，最终达成共识。晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估•HER2+晚期乳腺癌•HR+HER2-晚期乳腺癌•三阴性晚期乳腺癌化疗、内分泌治疗和生物治疗其他晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估•HER2+晚期乳腺癌•HR+HER2-晚期乳腺癌•三阴性晚期乳腺癌化疗、内分泌治疗和生物治疗其他晚期乳腺癌(ABC)ABC是乳腺癌的特殊阶段ABC患者面临多重负担ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结晚期乳腺癌很难治愈，延长生存是主要治疗目标4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2•根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期2-3年，只有约5-10%的患者可生存超过5年2绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标包括：缓解患者症状；提高生活质量；延长患者生存期1,21.CardosoF,etal.AnnOncol2011;22(S6):vi25-vi30.2.HuoberJandThurlimannB.BreastCare2009;4:367-372.晚期乳腺患者所面临的……晚期乳腺癌治疗效果不良反应心理社会家庭经济•如何帮助患者进行正确的治疗选择，也是每一位肿瘤科医生所面临的挑战；•患者也会因为与亲属、医护人员、病友、社会工作者之间的沟通不畅而影响情绪晚期乳腺癌治疗总则描述投票（%）患者一旦被诊断为复发转移性乳腺癌，个性化的提供适当的心理关怀，支持治疗和症状相关的干预应作为常规。100/0/0全面的评估并确诊为晚期乳腺癌后，应与患者沟通MBC虽难以治愈，但通过有效的治疗，部分患者可长期带瘤生存。91.6/8.3/0选择治疗决定时，应平衡生存期和生活质量，考虑患者意愿，积极鼓励患者参与。92.3/7.6%/0晚期乳腺癌治疗总则（续）描述投票（%）患者参与记录症状，以往患者感受常与医生记录不一致，有可能医生未能完全描述患者的疾病体验，如仅简单记录精神恐惧、失落、厌食、恶心、呕吐等症状，因此，患者参与更为重要。100/0/0关注长期生存者的生活质量，如担心长期治疗的副反应、恐惧肿瘤复发，化疗导致记忆力下降、睡眠不足，在家庭护理、基础治疗措施、工作需求、社会融入等方面的需求。100/0/0随着生存期延长，早期、晚期乳腺癌患者都有整形需求，怎样在不影响治疗情况下满足整形需求也很重要。78.5/21.4/0晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估•HER2+晚期乳腺癌•HR+HER2-晚期乳腺癌•三阴性晚期乳腺癌化疗、内分泌治疗和生物治疗其他晚期乳腺癌局部治疗描述投票（%）如果临床上可行，推荐进行转移灶的活检以明确诊断，尤其是在首次诊断转移时。当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER2治疗。对于初治IV期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。需注意目前证据均来自回顾性研究，存在选择性偏倚，因此最终结果有待前瞻性临床试验进一步证实。不可手术的局部晚期，炎性乳腺癌不推荐行即刻乳房重建术。原发灶与转移灶ER、HER2状态不一致ExpertOpin.Ther.Targets(2011)15(1):21-30.原发灶与转移灶HER2不一致的可能原因疾病进展过程中的克隆选择肿瘤异质性检测技术上的偏差结果判读上的偏差当原发灶和转移灶检测结果不一致时：只要有一次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER2治疗。StudyNSurgeryN(%)MultivariateHR(95%CI)Fieldsetal(2007)409187(46)Sx:0.53(0.42-0.67)Blanchardetal(2008)395242(61)Sx:0.71(0.56-0.91)Baffordetal(2009)14764(41)Sx:0.47(p=0.003)Nguyenetal(2011)733378(52)SxandRTh:0.78(0.64-0.94)Pathyetal(2011)375139(37)Sx:0.72(0.56-0.94)Barbieraetal(2006)22482(37)Sx:0.50(0.21-1.19)Neumanetal(2010)18669(37)Sx:0.71(0.47-1.06)Hazardatetal(2008)11142(42)Sx:0.80(0.40-1.52)初诊MBC患者是否接受局部手术存在争议•临床前研究提示局部手术会加快MBC进展•一些回顾性研究提示局部手术可以改善MBC患者生存•也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益FisherBD,etal.CancerRes.1989Apr15;49(8):1996-2001.阴性结果阳性结果印度TATA研究设计•目的：评价局部手术对初诊MBC患者总生存的影响MBCatinitialdiagnosis蒽环+/-紫杉（CR/PR）RLRT（局部手术）NoLRT（无局部手术）分层因素转移部位•内脏•骨•内脏和骨转移灶数量•≤3•˃3ER/PR：阳性/阴性BadweRA,etal.SABCS2013.AbstractS02-02.LRT（173）NoLRT（177）N=350保乳或全乳切除+/-卵巢切除（40）R放疗+/-内分泌（84）内分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1印度TATA研究结果总生存亚组分析BadweRA,etal.SABCS2013.AbstractS02-02.一线化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有总生存获益MF07-01：评价原发部位手术对IV期乳腺癌OS的影响的III期随机对照研究早期随访结果-土耳其SoranA,etal.SABCS2013.AbstractS02-03.IV期乳腺癌全身系统治疗（ST）N=138保乳或全乳切除±腋窝清扫序贯全身系统治疗N=140R局部进展后的局部治疗TTP，OSTTP，OS中位OS手术46个月非手术42个月P=0.20原发部位手术和腋窝清扫没有改善IV期乳腺癌总生存MF07-01：评价原发部位手术对IV期乳腺癌OS的影响的III期随机对照研究早期随访亚组分析SoranA,etal.SABCS2013.AbstractS02-03.单灶性骨转移亚组从起始手术中获益，多灶性肝/肺转移接受起始手术增加了死亡风险。需要更加长期随访数据证实单灶性骨转移多灶性肝/肺转移晚期乳腺癌诊疗专家共识更新与解读晚期乳腺癌概述和治疗总则局部治疗和肿瘤评估•HER2+晚期乳腺癌•HR+HER2-晚期乳腺癌•三阴性晚期乳腺癌化疗、内分泌治疗和生物治疗其他上世纪随着治疗药物不断研发晚期乳腺癌的生存率已经获得大幅提高SharonH,etal.Cancer2004;100:44–52.•研究数据来源于美国排名第一的癌症专科医院德州大学M.D.安德森肿瘤中心•研究目的是探讨1974-2000年女性复发转移性乳腺癌的生存率是否提高，n=834累积生存率复发后生存时间（月）n=105n=185n=236n=215n=931995-20001990-19941985-19891980-19841974-1979晚期乳腺癌治疗面临的问题最优方案最佳疗程优效人群联合靶向理想药物转换模式晚期乳腺癌化疗*HER-2阴性转移性乳腺癌患者，既往用过但未达到累积剂量并且没有发生心脏毒性时是否可以再次使用蒽环类药物？特别是对于无病生存期超过1年的患者能否重新使用？93.1%的专家赞成可再次使用。蒽环类药物便宜且有效，对很多未达到累积剂量的晚期患者不失为一种好的选择。描述投票（%）联合化疗和单药化疗都是合理的选择。对于晚期乳腺癌患者，治愈已不是治疗目的，应尽量保证患者生存质量，适合的患者尽可能考虑单药化疗作为首选方案。73.3/20/6.6未使用过蒽环、紫杉类药物的患者，优先考虑蒽环或紫杉类单药方案，其他有效的方案包括卡培他滨、长春瑞滨，特别是有避免脱发意愿的患者*。80/20/0对于在辅助治疗中已经用过紫杉类药物，如果在紫杉类辅助化疗结束后1年以上出现的肿瘤进展患者，复发转移后可考虑再次使用，但建议优先考虑之前未使用过的药物。100/0/0既往使用过蒽环及紫杉类，不需要联合化疗的患者，可优先考虑口服卡培他滨单药等方案。69.2/30.7/0Progression-freesurvival(alltrials)Overallsurvival(alltrials)DearRF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013;12:CD008792.Cochrane:MBC序贯vs联合化疗的meta分析l联合化疗和单药序贯化疗总生存相似,，且各研究之间无显著异质性Cochrane:不良反应对比•联合化疗发热性粒缺发生率显著高于单药序贯化疗•治疗相关死亡、粒缺或白细胞减少、恶心/呕吐等不良事件发生率联合化疗和单药序贯化疗相似HR1，倾向于联合化疗DearRF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2013Dec18;12:CD008792.RR（95%CI）P值各研究之间的异质性，P值治疗相关死亡率1.53（0.71-3.29）0.280.22粒缺或白细胞减少0.94（0.87-1.02）0.120.00001发热性粒缺1.32（1.06-1.65）0.010.09恶心/呕吐0.88（0.57-1.34）0.550.58晚期乳腺癌化疗（续）描述投票（%）化疗持续时间和能否接受多线化疗，可根据患者的具体情况进行个体化选择，Meta分析表明一线化疗持续时间长能够延长疾病控制时间，并可能延长总生存。因此一线联合治疗可持续应用直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，也可考虑单药维持治疗。78.5/21.4/0联合化疗有效之后的单药维持治疗，根据患者的毒性反应及耐受情况，选用原联合方中的一个药物进行维持，优先考虑选择使用方便、耐受性好的药物，如口服卡培他滨。100/0/0HR阳性乳腺癌化疗有效之后，采用单药化疗或内分泌维持都是合理的选择。100/0/0HR0.91，p=0.046HR0.64，p0.001GennariA,etal.JClinOncol2011;29(16):2144-2149.系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-8个周期，长期治疗组为12-18周期或至疾病进展2011年荟萃分析证实：延长治疗可以延长MBC患者生存期PFSOS晚期乳腺癌化疗（续）描述投票（%）在晚期乳腺癌中应用贝伐珠单抗，在PFS方面得到有限的获益，但对OS没有延长，临床实践中，应慎重选择患者。100/0/0节拍化疗方案更注重患者生活质量，口服耐受性好，用于晚期乳腺癌也是一种合理的选择，可选方案包括口服的卡培他滨、环磷酰胺、甲氨蝶呤、VP16胶囊等。100/0/0Meta分析：贝伐珠单抗延长晚期乳腺癌PFSOS未延长，选择患者需慎重OSPFS节拍化疗vs传统化疗传统化疗最大耐受剂量每3周间隔给药节拍化疗：小剂量化疗频繁、规律给药J.Clin.Invest.105,1045–1047(2000).Nat.Rev.C