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教案首页授课时间：年月日教案完成时间：年月授课名称：胸心外科学年级临床专业（本)教学班授课时间月日学时0.5授课教师：专业技术职务教学班学生数教学目的及任务了解脓胸的病因、病理，熟悉急、慢性脓胸的临床表现与诊断。掌握急、慢性脓胸的治疗原则和慢性脓胸的手术适应症。教学内容、步骤及时间分配：第二十八章脓胸（P327)第一节：急性脓胸20分钟第二节：慢性脓胸30分钟本单元重点急、慢性脓胸的治疗原则，慢性脓胸的手术适应症。本单元难点脓胸在不同的病理阶段其症状、体征有明显区别。教学方法及准备多媒体、X片。所用教材外科学第7版参考资料教研室审阅意见（教案续页)基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配)第二十八章脓胸脓胸是指脓性分泌物积聚于胸膜腔内的化脓性感染。按病理发展过程，可分为急性和慢性。第一节急性脓胸病因：1、致病菌：①革兰氏阳性致病菌：肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等；②革兰氏阴性致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌等；③真菌。由于抗生素的应用，葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌却大大增多，尤以小儿更为多见。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。2、感染途径：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；②经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；③血源性播撒，败血症或脓毒血症。临床表现和诊断1、症状：常先有肺部感染症状，继而出现全身感染中毒症状。2、体征：病人急性面容、气管向健侧移位、患侧胸部肋间隙饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱或消失。3、X线：有胸腔积液（气)的表现。4、超声波：可明确脓胸范围和准确定位，有助于诊断和穿刺。5、CT扫描：对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊意义。6胸膜腔穿刺：抽出脓液即可确诊脓胸，并作涂片、细菌培养及药敏试验。治疗：1、原则：①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效的抗生素；②彻底排净脓液，使肺早日复张；③控制原发感染，全身支持治疗。（教案续页)基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配)2、排尽脓液的方法：（肋间或肋床插管法)可及早反复胸腔穿刺排净脓液，并向胸膜腔内注入抗生素。若脓液稠厚或经治疗脓量不减少，病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管-食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行胸膜腔闭式引流术。第二节慢性脓胸病因：多为急性脓胸治疗不当或就诊过迟造成。异物存留、瘘管形成、原发病灶未被控制并反复感染胸膜腔、特异性感染也是慢性脓胸的病因（如结核菌感染)。临床表现和诊断：1、慢性全身感染中毒症状。2、体检和胸部X线均可见患侧胸廓塌陷、胸膜增厚、肺不能膨胀、脓腔不能缩小、纵隔向患侧移位等病理特征。治疗：1、原则：①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。②消灭致病原因和脓腔。③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。2、常用手术方法：①改进引流。②胸膜纤维板剥除术。③胸廓成形术。④胸膜-肺切除术。（教案末页)小结在急性、慢性脓胸阶段，其体格检查及X线胸片表现出明显不同的病理特征，这是本章的难点，同学们理解了这一点，在急、慢性脓胸的症状、体征和诊断等问题就迎刃而解了。本章重点仍是急、慢性脓胸的治疗原则和慢性脓胸的手术适应症。复习思考题或作业题1.胸膜纤维板剥脱术指征2.急慢性脓胸的病理生理改变教学效果与分析第五节肺和支气管肿瘤一、肺癌病理：肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮。肺癌的分布情况为右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。1、分类：①②③④1998年7月国际肺癌研究协会与世界卫生组织对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9种。临床上最常见的为下列4种：①、鳞状细胞癌：最常见，约占50％，常为中心型。男性多发，病人年龄多在50岁以上，分化程度不一，但生长程度较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感，多呈淋巴转移。血行转移发生晚。②、小细胞癌（未分化小细胞癌)：多见于男性，发病年龄较轻，多为中央型。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最（较)差。③、腺癌：多为周围型，发病年龄较小，女性相对多见，生长慢，早期易发生血行转移及胸水，淋巴转移较晚。早期一般无明显症状，往往在胸部X线检查时发现肺内圆形或随圆形分叶状块影。细支气管肺泡癌起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，是肺腺癌的一种类型。发病率低，女性多见，多为周围型，分化程度较高，生长慢。沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴或血行转移晚，但可侵犯胸膜和经支气管播撒至其他肺叶。根据X线表现分为结节型和弥漫型。（教案续页)基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配)④、大细胞癌：甚为少见，约半数起源于大支气管，分化程度低，生长快，转移早，预后很差。2、肺癌的扩散和转移①直接扩散：肿瘤可以造成支气管腔部分或全部阻塞，癌性空洞，并可直接扩散侵入胸膜、邻近的肺组织及胸内其他组织和器官。②淋巴结转移：是常见的扩散途径。小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移。其途径为：肺段、肺叶淋巴结→肺门或气管隆突下淋巴结→纵隔和气管旁淋巴结→锁骨上和颈部淋巴结。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下、上腹部主动脉旁淋巴结转移。③血行转移：是肺癌的晚期表现。以小细胞癌及腺癌多见。癌细胞直接侵入肺静脉，经血液循环到全身各组织和器官，常见的有肝、骨骼、脑及肾上腺等。应强调非转移性的肺外症状。临床表现：1、早期肺癌特别是周围型肺癌，往往没有任何症状，大多在胸部X线检查发现。2、支气管肺部表现：多为刺激性干咳、血痰、脓性痰液、发热、胸痛等。3、外侵和转移表现：肺癌侵犯或压迫胸膜、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉及食管等，可出现相应部位的积液，同侧膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征及吞咽困难等。上叶顶部肿瘤（Pancoast肿瘤)可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生剧烈胸痛及上臂痛，上肢静脉回流和运动障碍及颈交感神经综合征。4、由于肺癌的异位内分泌作用，出现骨关节病综合征、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等非转移性的全身症状。诊断1、X线检查:中心型肺癌可出现相应的肺叶或一侧全肺不张，阻塞性肺炎和肺门阴影增宽等影像。断层X线显示支气管管腔狭窄，阻塞中断，气管分叉角度增大。周围型肺癌可见孤立肿块呈圆形或类圆形，有分叶特征，边缘毛刺状，密度不均，部分可见厚壁偏心空洞和节段性肺炎或肺不张。（教案续页)基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配)胸部CT检查密度分辨率高，横断像无重叠，可以更清楚地显示纵隔内或近似纵隔（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后等处)的肿块及肿大淋巴结，显示支气管受侵的范围，癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度。CT尚可清楚显示肺野中1cm以下的肿块阴影，显示肿块和胸壁的关系及侵犯程度。因此，CT检查对中心型肺癌和周围型肺癌的诊断和治疗均具有重要价值。2、痰细胞学检查：对中心型肺癌伴有血痰者阳性率可达80％以上。要求连续数日重复送检晨痰。3、支气管镜检查：对中心型肺癌诊断的阳性率较高。4、纵隔镜检查：对中心型肺癌检查的阳性率较高。用以明确肺癌有无肺门和纵隔淋巴结转移。5、放射性核素肺扫描检查：阳性率可达90％。6、经胸壁穿刺活组织检查：对周围型肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、胸膜腔出血或感染，以及癌细胞沿针道播散等并发症，故应严格掌握检查的适应症。7、转移病灶活组织检查。8、胸水检查。9、剖胸探查：肺部肿块经多种方法检查，仍未能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如病人情况许可，应作剖胸探查术。鉴别诊断：1、肺结核：①肺结核球易与周围型肺癌混淆；②粟粒性肺结核应与弥漫性细支气管肺泡癌相鉴别；③肺门淋巴结结核易误诊为中心型肺癌。2、肺部炎症：①支气管肺炎易与早期肺癌产生的阻塞性肺炎混淆；②肺脓肿应与肺癌中央坏死液化形成的癌性空洞相鉴别；③肺部炎性假瘤需与周围型肺癌相鉴别。3、肺部其他肿瘤：①肺部良性肿瘤有时需与周围型肺癌鉴别；②支气管腺瘤宜尽早作剖胸探查术。4、纵隔淋巴肉瘤：可与中央型肺癌相混淆。治疗：（教案续页)基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配)1、手术治疗：手术疗法的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结。并尽可能保留健康的肺组织。此法仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段。小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术很难治愈，但对放射和化学疗法较敏感，故临床上以放疗和化疗为主。凡非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗。T1或T2N0M0病例以根治性治疗为主，而Ⅱ期和Ⅲ期病人则应加作术前及术后化疗、放疗等综合治疗，以提高疗效。对周围型肺癌，一般施行肺叶切除术，对中心型肺癌，一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病人可采用支气管袖状肺叶切除术或支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。手术禁忌症：①远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例)；②心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；③广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者；⑤胸外淋巴结转移，如锁骨上（N3)等，肺切除术应慎重考虑。2、放射治疗：放射治疗是局部消灭肺癌病灶的一种手段，小细胞癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。临床上常采用的是手术后放射疗法。对癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除的病例，一般在术后1个月左右，病人健康改善后开始放射疗法。为了提高肺癌病灶的切除率，有的病例可在手术前进行放射治疗。晚期肺癌病例，也可进行姑息性放射疗法，以减轻症状。3、化学疗法：有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。化学疗法作用遍及全身。临床上可以单独用于晚期肺癌患者，以缓解症状。或与手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。（教案续页)基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配)4、中医中药治疗。5、免疫治疗。二、支气管腺瘤支气管腺瘤应认为是一种低度恶性肿瘤。分类：支气管腺瘤可分为三种类型：①支气管类癌；②支气管囊性腺样癌；③粘液表皮样癌。临床表现和诊断：1、常见的症状为咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的喘鸣、呼吸困难、反复呼吸道感染或肺不张。2、胸部X线平片和断层摄片，可以显示肿瘤块阴影或肿瘤引起的支气管阻塞征象。3、CT或MRI检查有助于诊断。4、支气管镜检查是重要的诊断方法，绝大多数支气管腺瘤可以直接被窥察。治疗：支气管腺瘤如尚未发生远处转移，应在明确诊断后进行手术治疗，彻底切除肿瘤。通常作肺叶切除术。三、肺或支气管良性肿瘤肺或支气管良性肿瘤比较少见。肺错构瘤是由于支气管壁各种正常组织错乱组合而形成的良性肿瘤，一般以软骨为主。此外，还可以有腺体、纤维组织、平滑肌和脂肪等。多见于男性青壮年，一般不出现症状。往往在胸部X线检查时发现圆形、随圆形或分叶状块影，边界清楚，可以有钙化点。治疗：治疗方法是施行肺楔形切除术。（教案续页)基本内容注解（进展、辅助手段和时间分配)四、肺转移性肿瘤临床表现和诊断：肺转移性肿瘤多数病例为多发性、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形转移病灶。少数病例，肺内只有单个转移病灶，X线表现与周围原发肺癌相似。大多数没有明显的临床症状。根据肺部X线表现，结合原发癌症的诊断或病史，一般可诊断肺转移性肿瘤。治疗：符合以下条件的病人，可以进行手术治疗，以延长病人的生存期：①原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制，局部无复发，身体其他部位没有转移。②肺部只有单个转移瘤；或转移瘤虽为两侧或多个，但估计作局限性肺切除术，病人肺功能还能耐受者。③病人的全身情况、心肺功能良好。手术方法：手术方法原则上倾向于局限，行局部、肺段或肺叶切除术。（教案末页)小结1、本章节内