老年人的合理用药

老年人用药的临床药理学概述老龄化社会:WHO标准:60岁以上的人口年龄大于10%.老年药理学:研究60岁以上的人与药物之间的相互作用药物人药效学药动学概述老年药理学的目的1提高老年人用药的治疗效果2降低老年人用药的不良反应3提高老年人的生活质量概述衰老是生命过程的一种表现形式衰老从生理特征上有其独特的表现人类对衰老的理解有局限性衰老的特征形态功能1皮肤松弛2毛发变白脱落稀少,3老年斑出现,牙齿脱落,4齿骨萎缩,性功能降低,5肌肉萎缩,血管硬化6肺和支气管的弹力组织萎缩7细胞结构改变1视力、听力下降,2记忆力,思维能力逐渐减退,3反应迟钝,适应能力下降,4心肺功能减退,5代谢失调,酶激素活力降低,6免疫功能降低,7易患多种老年病衰老的学说遗传程序学说自由基学说免疫学说交联学说端粒缩短学说主要内容老年人机体系统的生理生化功能改变老年人的药代动力学特点老年人的药效学特点老年人用药的基本原则心脏系统的生理改变心脏重量增加、1-1.5g/年左室厚度增加、瓣叶增厚、钙化，房室结起搏细胞数目减少、窦房结内在心率减少、心率变异减少心包膜下脂肪增加老年人的心输出量减少（1%/年）泵学功能降低心脏系统的生理改变肾素一血管紧张素系统较青年人低αl,α2受体的数目随年龄增加而减少ATl的数目则增加血管弹性降低（弹力组织减少，胶元增多，钙的沉积）心脏系统的生理改变泵血能力普遍降低收缩力降低，等容舒张时程延长大于青年的40%心功能储备明显降低--60岁只相当于40岁时的50%肝脏系统的生理改变心功能的生理性降低肝脏血流减少肝酶活性降低使需肝脏转化的前体药的浓度减低使需肝脏转化的前体药的浓度减低肝脏系统的生理改变心功能的生理性降低药物对肝脏微粒体酶的活性的诱导激活或抑制作用的不同，可影响药物的肝脏代谢肾脏系统的生理改变肾单位、肾小球表面积、肾小管长度等均有不同程度的下降，65岁以后肾血流量只为年轻时的40%一50%肾小球滤过率为年轻时的60%内生肌酐生成率也随之下降肌酐清除率已经降低，血清肌酐也可在正常水平。血清肌酐水平小于132.6μmo1/L不能代表肾功能正常。积蓄老年人的药代动力学特点药物吸收的特点①胃肠道粘膜萎缩、绒毛变短,其胃酸分泌减少,胃排空时间延长,肠蠕动减弱,血流量减少,影响了药物的吸收②需在胃的酸性环境水解而生效的前体药物,在老年人缺乏胃酸时,则其生物利用度大大降低。特别是不易溶解的药物和固体剂型药物。老年人的药代动力学特点③老年人胃粘膜萎缩,胃肠道肌张力及运动性降低,导致胃肠蠕动减慢。胃肠排空速度减慢,延缓了小肠吸收,同时使药物在小肠内转运时间长,倾向于较完全的吸收。老年人的药代动力学特点药物在老年人体内的分布①血流的变化,首先是心输出量随着年龄的增加而减少,导致肝、肾血流②机体内环境的变化,老年人由于细胞功能减退,细胞内液减少,体内脂肪比例逐渐增加,而无脂肪组织的比例则由82%降低到64%。随着体内构成的改变,药物的分布亦随之改变。年龄对机体组成成分的影响占体重百分率%年轻人（20-30岁）老年人（60-80岁）体内水份精瘦组织脂肪组织（女）（男）611926-2318-20531238-4536-38老年人的药代动力学特点③体内PH值的影响,体液PH值变化能影响药物的分布。老年人血液PH值变化不大,但由于老年人应激能力差,对血液PH值不能很好维持④药物与血浆蛋白的结合,随着年龄的增长,血清白蛋白减少,因此白蛋白与药物的结合率比年轻人低。血中游离物相对增加,使较多的药物分布到组织。药物的分布容积增加,作用强度亦随之加强老年人的药代动力学特点药物代谢的特点随着年龄的增长,肝细胞数量减少,肝脏体积缩小,血流量减少,血流缓慢药物在代谢过程中起主要催化作用的肝微粒体酶活性也降低,因而药物的生物转化、代谢作用降低,致使药物作用增强,半衰期延长或毒性增加,不良反应率升高老年人的药代动力学特点药物的排泄的特点大部分药物是经过肾脏排泄的老年人药物排除量减少缓慢,在体内蓄积机会增高,如果用药剂量大,给药间隔时间短、疗程长,则易发生蓄积性中毒,导致肾功能衰竭。药物的排泄的特点卡那霉素半率期的年龄影响年龄（岁）血清肌酐(mg/100ml)肌酐除率（ml/min)半衰期（分）20-500.979410750-700.9575149700.9843282老年人的药代动力学特点老年人体内过程有变化的药物药物生物利用度降低普奈洛尔四环素铁盐钙盐维生素B1维生素B2血浆蛋白结合减少磺胺类、苯妥英钠、地西泮，水杨酸盐、保泰松，杜冷丁、吗非、利多卡因、口服抗凝血药等肝代谢减慢多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普奈洛尔、口服抗凝血药等肾排泄减慢青霉素、胺基糖苷类、四环素、头孢菌素类、磺胺类、苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤老年人药效学的特点心血管系统对药效学的影响对异丙肾上腺素的敏感性降低（受体数目减少普奈洛尔的敏感性降低老年人药效学的特点神经系统对药效学的影响对中枢抑制药的敏感性增加对中枢抑兴奋药的敏感性降低老年人药效学的特点内分泌系统的变化对药效学的影响激素受体数目的减少，（GR，ER）对胰岛素和葡萄糖的耐受力降低，易出现低血糖反应老年人用药的基本原则合理选药合适的剂量和恰当的剂型掌握用药的最佳时间控制嗜好与饮食提高对用药的依从性合理选药药物不良反应(adversedrugreactions,ADR)已成为美国第四位死亡原因，仅次于心脏病、癌症和脑血管病世界卫生组织指出，全球每年死亡病例中1/3与ADR有关我国每年5000万住院患者中，至少有250万人人院与ADR有关，其中重症ADR50万人，死亡19万人。ADR己成为全球的一大公害。老年人ADR比成年人高3倍以上，ADR致死病例中老年人占一半，老年人又成为ADR的主耍受害者合理选药要有明确的适应证要求用药的受益值/风险比值1:若有适应证而用药的受益/风险比值1时，不应给予药物治疗如无危险因素的非瓣膜性心房颤动成年患者使用抗凝治疗并发出血的危险性为每年1.3%.而不抗凝治疗每年发生脑卒中的危险为0.6%五种药物原则老年人为什么要采用五种药物原则？老年人因多病共存，常采用多种药物治疗，这不仅加重经济负担和降低依从性，而且增加了药物之间的相互作用，导致ADR的发生。若同时使用2种药物的潜在药物相互作用的发生率为6%,5种药物为50%,8种药物增至100%.控制用药数目，就能减少ADR的发生.1.抓住主要矛盾，选择主要药物:要具体分析老年人现阶段的病情变化.明确治疗目标，选择主要药物进行治疗2.选择一箭双雕的药物:应用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使用α-受体阻滞剂治疗高血压和前列腺增生症，可以减少用药数目。如何执行五种药物原则如何执行五种药物原则3.重视非药物疗法:尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗早期糖尿病采用饮食疗法。轻型高血压通过限钠、运动、减肥等治疗。便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制。如何确定老年人用药剂量剂量调整系数（y）：Y=1/F（Kf-1)+1Kf=肌酐清除率/120ml/min肾功能降低者的剂量=正常人的剂量/Y肾功能降低者的间隔时间=正常人间隔给药时间xY如何确定老年人用药剂量可根据以下因素进行考虑1.年龄和健康状态:对于60-70岁的老年人.如健康状况良好(接近于成年人)，可用成年人剂量或酌情减量;如健康状况较差者。必须减量使用对于70岁及以上的老年人无论健康状况如何，都必须减量使用。亦可按成年人剂量计算，50岁后每增长1岁，药物用量应减少1%。如何确定老年人用药剂量2.体重:低体重的老年人用药必须减量。3.肝肾功能:大多数药物都在肝脏代谢和肾脏排泄，有肝肾损害的老年人用药剂量应减少。----对于经肾脏排泄的药物，如地高辛、庆大霉素等药物，应根据患者肌酐清除率计算----肝脏是药物代谢的主要器官，但是受遗传、营养、疾病和药物的影响，目前尚无直接反映肝脏药物代谢均指标，只能根据年龄、病史和目前肝胆情况来估计。如何确定老年人用药剂量4根据临床情况:老年人具有可被药物加重的临床情况时必须减量使用，如心脏传导阻滞者使用β阻滞剂、非二氢毗定类钙拮抗剂、三环类抗抑郁药一定要减量。如何确定老年人用药剂量5.治疗指数:治疗指数小，属于ADR的高危药物，老年人必须减量使用。---三环类抗抑郁药、阿片类止痛剂、抗帕金森病药、非幽体类抗炎药、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基糖背类抗生素等药物的老年人。治疗指数大的药物时，一般不需要减量。---青霉素、头孢菌素等，但要监测肾功能，也可适当减少剂量或使用成年人剂量的下限，因为当Cr20ml/min时，大剂量青霉素1000万U/d可引起中枢神经系统损害(青霉素脑病)。而且较小剂量能达到治疗目的，就没有必要用大剂量。如何确定老年人用药剂量6.蛋白结合率:低蛋白血症的老年人使用蛋白结合率高的药物----(华法林、安定、地高辛等)必须减少剂量，因为此时药物结合型减少，游离型增多，容易发生ADR合适的剂量和恰当的剂型宜用颗粒剂、口服液、喷雾剂不宜用缓控释剂可用片剂，胶囊剂掌握用药的最佳时间(一)药物治疗要采用择时原则1.许多疾病的发作、加重与缓解都具有昼夜节律的变化:夜间易发变异型心绞痛、脑血栓和哮喘，流感的咳嗽也在夜间加重关节炎常在清晨出现关节僵硬(晨僵)人的死亡高峰时间为4–7点心绞痛、急性心肌梗死和脑出血的发病高峰在上午，老年人急性心肌梗死并发室性心动过速的峰值在12点，而成年人则发生在16点掌握用药的最佳时间2.药代动力学有昼夜节律的变化:白天肠道功能相对亢进.白天用药比夜间吸收快、血药浓度高夜间肾脏功能相对低，主要经肾脏排泄的药物宜夜间给药，药物从尿中排泄延迟，可维持较高的血药浓度掌握用药的最佳时间药物的蛋白结合率在4点最高，而在16点最低双氢克尿噻的肾脏排Na/K比值在上午最高，早晨用药不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生铁剂最大吸收率为19点，中、晚餐后用较合理早餐后用阿司匹林的T1/2长、血药浓度高、疗效好掌握用药的最佳时间药物的蛋白结合率在4点最高，而在16点最低双氢克尿噻的肾脏排Na/K比值在上午最高，早晨用药不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生铁剂最大吸收率为19点，中、晚餐后用较合理早餐后用阿司匹林的T1/2长、血药浓度高、疗效好掌握用药的最佳时间3.药效学有昼夜节律的变化:胰岛素的降糖作用上午大于下午，以4点最强硝酸甘油和地尔硫草的扩张冠状动脉作用也是上午大于下午杜冷丁的镇痛作用6一10点大于18一23点结论：择时治疗以最大限度地发挥药物作用，而把毒副作用降到最低掌握用药的最佳时间降压药:健康人的血压是早晨升高、下午较平稳、夜间睡眠时自行降低高血压患者也是如此，因而在早晨易发生脑出血，夜间易发生脑血栓按传统方法给药：3次/d，早晨用药血压控制不理想，傍晚用药又使血压降得过低，达不到预防脑卒中的目的掌握用药的最佳时间当今治疗高血压的三大目标降低整体血压水平维持夜间血压适度降低(降低10%-20%)控制清晨血压骤升掌握用药的最佳时间高血压可根据夜间血压水平分型，有助于指导治疗夜间血压下降10%者，主张晚上用长效降压药，必要时晚上加1种短效降压药，以降低夜间血压和次晨血压夜间血压下降20%者(强构型)应在早晨用长效降压药，晚上不用短效制剂掌握用药的最佳时间夜间血压下降10%一20%者(构型)酌情用药。现有常用降压药按传统方法给药都难以控制清晨血压骤升，其原因之一是有些长效降药的有效血浓度不能维持24h。要控制清晨血压(交感神经张力增加)的骤升，最好在晚上用长效α阻滞剂或钙拮抗剂。掌握用药的最佳时间2.抗心绞痛药:要求药物的有效时间能覆盖心绞痛发作的高峰时段。变异型心绞痛多在0-6点发作，主张睡前用长效钙拮抗剂，