口腔麻醉及牙拔除术

饶关武湖北科技学院五官医学院口腔局部麻醉与拔牙（LocalAnesthesia&ExtractionofTeeth)口腔局部麻醉与拔牙饶关武湖北科技学院五官医学院内容提要•口腔局部麻醉常用药物•口腔局部麻醉方法•口腔局部麻醉全身及局部并发症•拔牙的禁忌症和适应症•拔牙及齿槽外科手术护理配合常规口腔局部麻醉（localanesthesia)•定义用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内各种神经冲动的传导，特别是神经干和神经末梢的感觉传导，达到该区域疼痛消失的目的。常用局麻药物•利多卡因每次用量不超过0.4g普鲁卡因每次用量不超过1.0g布比卡因每次用量不超过0.2g丁卡因每次用量不超过20ml碧兰麻盐酸阿替卡因注射液口腔局部麻醉方法表面麻醉将局部麻醉药物涂布或喷雾于皮肤或粘膜表面，使末梢神经麻醉，达到痛觉消失的目的浸润麻醉将局部麻醉药物注射于组织内，以阻断用药部位神经末梢的传导，产生镇痛的麻醉效果阻滞麻醉将局部麻醉药物注射于神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该神经分布区域产生麻醉效果适用于骨质疏松的上颌牙槽部的拔牙和牙槽手术。注射局麻药于牙槽的唇(颊)侧和舌(腭)侧的粘膜下或骨膜下，唇(腭)侧注射时，注射针在庭沟刺入粘膜，针与粘膜约成30～35°，注射麻药1～2ml。舌(腭)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml。(二)骨膜上浸润麻醉•1、上牙槽后神经阻滞麻醉(三)阻滞麻醉上颌结节注射：适合上颌磨牙的拔除下牙槽神经、颊神经、舌神经位置示意图2、下牙槽后神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉穿刺点及方向适合下颌牙的拔除3.腭前神经阻滞麻醉适合上颌磨牙、前磨牙的拔除4.鼻腭神经阻滞麻醉适合上颌前牙的拔除局部麻醉的并发症及防治全身并发症1晕厥：一时性中枢缺血导致突发性、暂时性的意识丧失护理人员：拔牙前护理人员问好病史；拔牙前应耐心解释，清除患者紧张情绪晕厥晕厥是一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有血压下降、短暂的意识丧失。防治原则：做好术前检查及思想工作，消除紧张情绪，避免在空腹时进行手术。一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平座椅，置病员于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；针刺人中穴；氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。局部麻醉全身并发症护理人员：给予吸氧、抢救药物的准备2过敏反应：当再次使用该药物时，却出现了不同程度的症状过敏反应过敏反应突出地表现在酯类局麻药，但并不多见。可分延迟反应和即刻反应，临床表现：延迟反应常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜；即刻反应是当用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒症状，轻者寒战、胸闷、烦躁不安、恶心、呕吐等；重者病员突然惊厥、血压下降、神志不清、昏迷、呼吸困难、心跳骤停而死亡。过敏反应在同类局麻药中有交叉现象，例如对普鲁卡因过敏者，地卡因也不能使用。防治原则：术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史，对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮肤过敏试验，或改用针刺麻醉。对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、激素肌注或静注及吸氧。严重过敏反应出现抽搐或惊厥时，应迅速静注安定10～20mg，或分次静脉注射2.5%硫喷妥钠，每次3～5mg，直至惊厥停止。若发生呼吸抑制，应立即面罩加压吸氧或气管插管做人工呼吸。对循环衰竭的病员应给升压药、补液；如呼吸、心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。3中毒：单位时间内血液中麻醉药物浓度超过了机体的耐受力局部麻醉全身并发症护理人员：监控药物的最大用量、给予吸氧、抢救药物（如激素、升血压、抗惊厥等）的准备三、中毒当单位时间内进入血循环的局麻药速度超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。临床上发生局麻药中毒，常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管而造成。中毒反应的表现可归纳为兴奋型与抑制型两类：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气促、多汗、血压上升，严重者出现发绀、全身抽搐、惊厥、意识不清、呼吸循环衰竭死亡；抑制型上述症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。防治原则用药前应了解局麻药毒性大小及一次最大用药量。普鲁卡因安全剂量每小时不超过1g。要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。中毒轻微者，置病员于平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。重者采取给氧、补液、抗惊厥、激素及升压药等抢救措施。局部麻醉并发症及防治注射区疼痛和水肿血肿感染注射针折断暂时性面瘫其他并发症局部并发症注射区疼痛或水肿原因：麻药变质、有杂质、注射针头变形损伤骨膜、违背无菌操作原则造成感染。术前要检查注射针头，认真消毒，进针时针头斜面朝骨面，避免刺伤骨膜。发生后可热敷、理疗、封闭，同时给予消炎止痛药品。血肿注射针刺破血管所致，较常见于上牙槽后神经、眶下神经阻滞麻醉时。特别在刺伤静脉丛后，可发生组织内出血。临床表现：血肿部位快速肿胀、无疼痛。在粘膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿块。数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失。防治原则：注射针尖不能粗钝及有倒钩。注射时不要反复穿刺以免增加穿破血管的机会。若局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷；24h后改用热敷，促使血肿吸收消散。并可酌情给予抗感染及止血药物。感染•注射针被污染，局部或麻药消毒不严，或注射针穿过感染灶，均可将感染带入深层组织，引起颞下凹、翼下颌间隙、咽旁间隙或口底间隙等感染。临床表现：少数情况下还可能经血循环造成严重的全身感染，一般多在注射后1～5天，局部红、肿、热、痛明显，较深部位4~5天后出现症状，表现注射区疼痛、肿胀、张口受限、发热等全身症状。防治原则：注射器械及注射区的消毒一定要严格；注射时防止注射针的污染和避免穿过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按炎症的治疗原则处理。暂时性面瘫一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针偏向外后不能触及骨面，或偏上越过乙状切迹，而致麻药注入腮腺内麻醉面神经而发生暂时性面瘫；也偶见于咀嚼肌神经注射过浅所致。这种情况待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故勿需特殊处理。其他并发症神经损伤注射针穿刺或撕拉，或注入混有酒精的溶液，都能损伤神经，出现长时间的感觉异常、神经痛或麻木。临床上，多数神经损伤是暂时性、可逆性的病变，严重的神经损伤则恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。可早期给予积极处理，促进神经功能的完全恢复。暂时性牙关紧闭可发生于下牙槽神经口内阻滞麻醉时，但比较罕见。由于注射不准确，麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌肉失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态，因而出现牙关紧闭。一般都是暂时性的。•根据医生麻醉要求选用合适的麻醉工具本节护理人员注意事项拔牙的基本步骤和方法（一）拔牙的基本步骤•一分离牙龈分离牙龈的目的是避免安放牙钳时损伤牙龈，导致术后牙龈出血。分离应达牙槽嵴顶（器械可与骨接触），并按先唇颊侧、后舌腭侧的顺序将牙龈轻轻掀离根面。•二挺松牙齿挺刃由近中插入牙根与牙槽嵴之间，以牙槽嵴为支点，以旋转、楔入、撬动力量使牙松脱。注意：勿以邻牙为支点；防止牙挺滑脱刺伤邻近或对侧组织。三安插牙钳正确选用拔牙钳。钳喙的长轴必须与牙长轴平行。安放时，钳喙应紧贴牙面内外侧滑入牙颈部。应握钳柄接近末端处，夹紧患牙。•四脱位运动、旋转、摇动、拔出。注意：夹紧病牙，使在用力时，钳喙不会在牙骨质上滑动，否则易断根。肯定钳喙未侵犯邻牙，预防邻牙损伤。钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方，而不是置于牙冠釉质上。（二）一般牙的拔除方法•1、上颌中切牙牙根为单根，近似圆锥形，牙根较直，根端圆钝，根的横切面近于圆形，唇侧的轩槽骨壁较薄。拔除步骤：向唇、腭侧摇动，向远中及近中扭转，沿牙根原有的纵轴方向牵引脱位。2、上颌尖牙牙根圆锥形，单根，近远中面略扁平，根粗而长，一般较直，也有根尖1／3弯向|远中者。根的横切面为三角形。唇侧骨板薄。方法基本与中切牙同，但应加强唇腭侧，特别是向唇侧的摇动。上颌前磨牙上颌第一前磨牙为扁根，单根多见，有的则在根尖部分为颊、腭二根。根周骨质较厚，颊侧骨板较薄，拔除时先向颊侧后向腭侧摇动，逐渐加大向颊侧的摇动力量，并与牵引力结合，将溪拔除。不能用扭转力量。上颌第二前磨牙多为单根，扁平，可稍弯向远中。拔除方法与第一前磨牙同。上颌第一、二磨牙上颌第一磨牙为三根，根分叉大，牙槽骨板都较厚。上颌第二磨牙亦为三根，但牙根较细，分叉小，颊侧骨板较薄。拔除时，一般应先用牙挺挺松后，向颊腭侧反复摇松，再向阻力小的方向，一般为向下、向颊侧方向牵引即可拔除。上颌第三磨牙牙冠较第一、二磨牙小，牙根变异较大，多数是三根融合，略呈圆锥形，并向远中弯曲，此牙周围骨质较疏松，且较薄。应向颊、腭侧摇松后，再向下向颊侧并向远中牵引，即可拔除，也可用牙挺向下后方挺出。下颌切牙、尖牙切牙牙冠窄小，牙根扁平，近远中径小，多为直根。尖牙为单根，粗而长，根端有时稍向远中弯曲，牙根横切面似三角形，尖向舌侧，唇侧牙槽壁较薄。拔牙时向唇舌向摇动，以向唇侧为主，松动后向上前方牵引，可稍加扭转力。•7、下颌前磨牙下颌第一、二前磨牙解剖形态相似，均为锥形单根牙，牙根细长。有时略向远中弯曲。根的颊舌径较大，牙根横切面为扁圆形。牙槽骨壁均较厚，骨质弹性较上颌小。钳拔时主要为颊舌向摇动，稍可扭转，最后向上、向颊侧、向远中拔除。也可先挺松后再用牙钳向颊侧拔出。•8、下颌磨牙多为彼此平行的近、远中两根。颊舌径都较大，切面呈扁圆形，略弯向远中。有的为三根，即远中根分为远中颊根及远中舌根二根。拔除时，对牢固的牙先用牙挺挺松，然后用颊舌向的摇动力量，最后向上、向颊侧拔出。•（三）特殊牙的拔除牙根拔除术遗留牙槽窝中时间较久的牙根为残根，断根是指拔牙术中折断的牙根，拔除较为复杂。原则上各种断根皆应在术中取出，但也必须全面考虑，如病员体质甚弱，而手术又很复杂时，亦可延期拔除。有的断根如甚小，且本身并无炎症存在，也可不予拔除。（一）根钳拔除法适用于高位残根，颈部折断的断根或虽折断部位低于牙槽嵴，但在去除少许牙槽骨壁后，仍能用根钳夹住的断根。（二）牙挺取根法根的折断部位比较低，根钳无法夹住时，应使用牙挺将其挺出。应选用能进入牙槽窝并能达一定深度的牙挺，挺刃的大小、宽窄应与牙根相适应。其支点应为牙槽间隔，或腭侧骨板。（三）翻瓣去骨法翻瓣术的原理是将牙根表面的粘骨膜瓣切开并掀起，显露其下方的骨组织并将骨除去，以显露牙根及病变组织。•阻生牙拔除术由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不可能萌出的牙，称为阻生牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。牙拔除术适应症1龋病牙周病牙髓坏死、多生牙、错位牙、埋伏牙牙拔除术适应症2阻生牙、牙外伤、乳牙、病灶牙牙拔除术适应症3拔牙禁忌症1•血液系统疾病:严重贫血、白血病、出血性紫癜、再生障碍性贫血、血友病及淋巴瘤等；•心血管系统疾病：（1）近期有心梗病史者；（2）不稳定的或最近才开始的心绞痛；（3）心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等；（4）有房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合症病史者；（5）心脏病合并高血压，BP≥180/110mmHg；•糖尿病：血糖应控制在160mg/dl以下•甲状腺功能亢进：基础代谢率须在+20%以下，P＜100次／分•肾脏疾病：各种急性肾病•肝脏疾病：急性肝炎期•月经期：缓拔•妊娠期：前3月、后3月拔牙，易导致流产及早产；•长期服用抗凝血药物•长期肾上腺皮质激素治疗拔牙禁忌症2拔牙禁忌症3•恶性肿瘤区的牙齿左下颌骨纤维肉瘤术后复发呼吸困难及心悸，活动后加重；不能平卧入睡；严重的头痛眩晕；唇舌及指甲紫绀；眼突、甲状腺大及心跳快；拔牙禁忌症有以下情况者，应进一步检查：拔牙的基本步骤处理拔牙创检查拔除牙拔除病牙安放牙钳分