普外科常见疾病的护理诊断及护理措施

电解质失衡护理诊断/问题1体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。维持正常的体液量①去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失②补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量=生理需要量+已丢失量和继续丢失量（额外损失）。补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）③观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。2有受伤的危险与低血压和意识障碍有关。防止病人意外损伤①血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。②对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。3有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关保护皮肤完整性①对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。②对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。③长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。④指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。钾代谢异常病人的护理诊断及措施1活动无耐力与钾代谢异常导致肌无力、软瘫有关。恢复血清钾水平①加强监测：如发现有低血钾或高血钾薛血症的征象，应立即通知医生并配合处理。②对症护理：低血钾：遵医嘱止吐、止泻，减少钾的继续丢失；指导病人进食含钾高的食物（新鲜水果、蔬菜、蛋、橘子汁、番茄汁等）和口服氯化钾，但是口服氯化钾可引起胃肠道反应，服用前需大量饮水。高钾血症：告知病人禁食含钾高的食物和药物；大量输血时避免输入久存的库存血；注意保证病人足够的热量摄入，防止体内蛋白质、糖原的大量分解释放钾离子。控制血钾水平：静脉补钾的原则：禁止静脉推注，以免血钾骤然升高；尿畅补钾；总量不能过多，每天需补钾3—6g；浓度不能过高，不能超过0.3%；滴注速度不能过快。一般为20—40mmol/L（每克相当于13.4mmol/L）。2有受伤的危险与四肢肌肉软弱无力、意识不清有关。防止意外伤害病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。3潜在并发症心律失常、心脏停搏预防并发症监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。酸碱平衡失调病人的护理诊断及措施1焦虑与疾病所致不适及担心预后有关心理护理：对病人进行宣教，使病人了解疾病发生的原因、病理变化过程、临床表现及转归等与疾病相关的信息，减轻其恐惧焦虑心理。2低效性呼吸形态与呼吸加深加快，或呼吸变浅变慢，呼吸道梗阻有关维持正常的气体交换形态①病情观察：密切监测病人的呼吸频率、节律、深度、气味，以便及早发现并及时处理。②体位：病人允许时协助病人取半坐卧位，以增加横隔活动幅度，有利于呼吸。③促进健康：指导病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。对于呼吸道感染或气道分泌物较多的病人，给予氧气雾化吸入，以湿化痰液，利于排痰。④吸氧：给予氧气吸入，必要时行呼吸肌辅助呼吸，同时做好气道护理。3意识障碍：与缺氧、酸碱失衡抑制脑组织的代谢活动有关。改善病人的意识状态①病情观察：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。②采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。4潜在并发症休克、高钾血症、低钾血症预防并发症：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。休克病人的护理及措施1体液不足与大量失血、失液有关。迅速扩充血容量①建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。②合理补液，先晶后胶，监测CVP。③记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。④密切观察病情变化：意识和表情——反应脑组织的灌流情况皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。2心输出量减少与体液不足，心肌缺氧和受损有关3组织灌注量改变与循环血量不足，微循环障碍有关①取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高20—30°，下肢抬高15—20°，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。②使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。③应用血管活性药物：使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。4气体交换受阻与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。促进气体交换①给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。②保持呼吸道通畅：病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。③严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。5有感染的危险与免疫力低下有关6有受伤的危险与休克病人感觉和反应迟钝，血压下降、神志不清、疲乏无力有关。预防潜在并发症①预防感染：应该严格执行无菌操作技术，各项操作轻柔细致，并遵医嘱全身应用有效抗生素。为预防肺部并发症，协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出。②预防压疮：保持床单元清洁，平整、干燥、无碎屑，病情允许每2小时翻身，排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。③预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防止坠床，给予适当的约束，输液肢体宜用夹板固定。7体温异常与休克、感染有关维持正常体温①监测体温每4小时测一次，密切观察其变化②保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。③降温：感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽和冰袋冷敷，可用4℃等渗盐水灌肠。必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。8焦虑/恐惧与病人处于病危状态，担心疾病的预后有关心理护理面对病人和家属，护士应保持镇静的工作态度，忙而不乱，快而有序的进行抢救工作，以稳定病人和家属的情绪，取得他们的信赖和主动配合，待病情稳定后，及时做好安慰和解释工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。浅部软组织化脓性感染及护理诊断及措施一、体温过高与感染有关二、知识缺乏缺乏预防感染的知识控制感染，提供预防感染的相关知识1、一般护理：①遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。②协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。③对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。2、局部护理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。3、提供相关知识：注意保持个人卫生和皮肤清洁，积极预防和治疗原发病灶。4、维持正常体温：监测病人的体温变化，高热者给予物理降温，鼓励多饮水，必要时给予退热药物，并进行静脉输液，同时监测24小时出入量。三、、疼痛与炎症刺激，局部组织肿胀有关疼痛严重者，遵医嘱给予镇痛剂。四、潜在并发症颅内化脓性海绵体静脉窦炎、脓毒症、窒息、血栓性静脉炎。1、颅内化脓性海绵体静脉窦炎：①避免挤压未成熟的疖，尤其是危险三角区的疖②监测生命体征，注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及意识障碍等颅内脓性感染征象，如有异常及时报告医生。2、脓毒症：①观察病人有无发寒战，高热、头痛头晕、意识障碍、心率及脉搏加快和呼吸急促等病情变化。②注意有无血白细胞增加，血液细菌阳性等全身化脓性感染的现象。③发现异常及时报告医生，并配合抢救。3、窒息：颌下急性蜂窝组织炎可引起窒息，颈面部感染者应注意观察有无呼吸困难，发绀甚至窒息等症状，加强病人生命体征监测，如发现异常，应立即报告医生，并做好气管插管等急救准备。4、血栓性静脉炎：肢体感染者，嘱其卧床休息，抬高患侧肢体，鼓励病人定时翻身，适当被动活动关节，以预防血栓性静脉炎。手部急性化脓性感染及护理诊断措施1、知识缺乏缺乏预防感染的知识2、疼痛与炎症刺激，局部组织肿胀、压迫神级纤维有关。控制感染①一般护理：⑴遵医嘱给予中西药外敷或理疗，促进炎症消退。⑵协助采血或脓液行细菌培养和药物敏感试验，及时，合理应用抗生素。⑶对全身反应严重者，嘱其注意休息，加强营养，饮食宜清淡，含丰富蛋白质、能量及维生素，以提高机体免疫力。②局部护理：保持病变部位周围清洁，干燥，完整，以防感染扩散。脓肿切开引流者，及时清洁创面，定时换药，保持敷料干燥，促进创口愈合。③提供相关知识：保持手部清洁，剪指甲不易过短，预防手损伤，重视手部的任何微小损伤，伤后局部用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生。手部轻度感染要及早就诊。疼痛的护理①患肢制动并抬高，促进静脉和淋巴回流，减轻局部炎症充血、水肿，缓解疼痛。②对敷料紧贴于创面者，先用无菌生理盐水浸透敷料后再更换药。换药时动作轻柔，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，以减轻疼痛。③指导病人自我缓解疼痛的方法以分散其注意力，如听音乐、看书等。3、体温升高与细菌感染有关高热病人的护理：密切监测体温及脉搏变化，必要时给予物理降温或遵循医嘱应用降温药。4、潜在并发症骨髓炎、指骨坏死、肌腱坏死、手功能障碍等。并发症的预防及护理①指骨坏死及骨髓炎：密切观察患指的局部症状，注意有无指头剧烈疼痛突然减轻，皮色由红转白等指骨坏死的征象。对经久不愈的创面，应协助采集脓液做细菌培养，判断是否发生骨髓炎。②肌腱坏死和手功能障碍⑴监测生命体征，患手肿胀，疼痛和肤色有无改变；对正处于炎症进展期、疼痛反而减轻者，警惕腱鞘组织坏死或感染扩散的发生。⑵指导病人进行手指功能训练，按摩、理疗，以防发生肌肉萎缩、肌腱粘连，关节僵硬，促进手功能恢复。全身化脓性感染病人的护理诊断及措施1、焦虑与恐惧与疾病本身及担心预后不良有关。控制感染，做好心理护理①密切观察病人体温、脉搏及原发感染灶的处理效果等。②保证充分休息和睡眠，加强营养，遵医嘱合理安排输血、输液或胃肠内、外营养支持，增强机体抗感染能力。③严格执行无菌技术操作，注意避免并发其他感染。④关心、体贴病人，给病人及家属心理安慰和支持，做好心理护理，以减轻或缓解其焦虑情绪。⑤加强静脉留置导管的护理，严格无菌操作，每天常规消毒、清洁静脉留置导管入口部位，更换敷料，以免并发导管性感染。2、体温过高与感染有关高热病人