2015版老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识解读

老年人质子泵抑制剂(PPIs)合理应用专家共识解读1背景由于PPIs突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大。PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。老年人常多重用药，药物间相互作用机会多，不良反应发生率高。科学、合理应用PPIs尤为重要。内容摘要1•PPIs的作用机制及药代动力学特点2•老年人应用PPIs的适应证3•老年人应用PPIs的不良反应4•PPIs与其他药物的相互作用5•简要PPIs治疗方案6•老年人PPIs的合理选用3一、PPIs作用机制药及代动力学特点苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H+-K+-ATP酶（即质子泵）与质子泵不可逆结合高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24h维持在较高水平4一、PPIs作用机制药及代动力学特点PPIs主要通过细胞色素P450代谢，经肾脏清除。老年肝脏对药物的代谢转化能力降低，肾脏对药物的清除能力降低，药物半衰期延长、肾毒性增加。老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的无需调整剂量。但严重肝功能不全患者，血浆半衰期明显延长，应用PPIs应相应减量。2020/4/245不同种PPIs在体内的代谢情况奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑经CYP2C1980%以上50%以上50%以上主要代谢途径（亲和力较低）次要代谢途径经CYP3A4、CYPlA2次要代谢途径次要代谢途径次要代谢途径次要代谢途径（CYP3A4）经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)代谢主要代谢途径CYP2C19是大部分PPIs在肝内代谢的主要途径，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低。泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性。二、老年人应用PPIs的适应证消化性溃疡；胃食管反流病；急性胃黏膜病变；ZollingerElliso综合征；非静脉曲张上消化道出血；根除幽门螺杆菌(Hp)；NSAIDs或糖皮质激素(GCs)相关胃十二指肠黏膜损伤；医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤；慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂；功能性消化不良；应激性溃疡高危人群⑴高龄（年龄≥65岁）⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹复杂/困难手术）⑶合并休克或持续低血压⑷严重全身感染⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天⑹重度黄疸、凝血机制障碍⑺脏器移植术后⑻长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑼1年内有溃疡病史中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001三、PPIs长期应用的潜在不良反应骨质疏松与骨折肺炎肠道感染缺铁性贫血维生素B12缺乏低镁血症胃底腺息肉1、骨质疏松与骨折长期应用PPIs并不增加骨质疏松及骨折的风险，但老年人本身是骨质疏松症的高危高发人群，PPIs强力抑酸后影响钙吸收，诱发或加重老年患者的骨质疏松。CFDA2013年发布通报警告：长期使用较高剂量（2倍标准剂量、连续1年以上）PPIs可使骨折风险升高，尤其是老年患者，处方PPIs时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。2、肺炎长期应用PPIs，胃内长期处于低酸状态，对细菌的灭活作用下降。当发生胃食管反流或实施治疗性干预时（如鼻饲管、气管内插管等），含菌胃内容物反流、误吸入肺导致肺部感染。大型病例对照研究结果显示，应用PPIs会增加肺炎的风险，且该风险值与PPIs剂量呈正相关。3、肠道感染胃内细菌定植和肠道菌群过度生长，使患者腹泻的发生率增加。长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌(CD)感染的发生及复发有关，可能是CD感染的独立危险因素。对免疫功能缺陷或慢性基础病老年患者，当患者有致命肠道感染而没有紧急抑酸治疗适应证时，应中断PPIs治疗。4、缺铁性贫血5、维生素B12缺乏食物中铁需在(PH3)酸性胃液中还原为二价铁吸收。胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。长期服用PPIs出现不能解释的缺铁性贫血，应考虑PPIs所致的可能性。全身营养情况较差者，可以检测血清维生素B12水平，如缺乏应及时补充。6、低镁血症机制尚不清楚（发生罕见）。临床发现服用3个月及以上患者可出现。长期服用PPIs患者，特别是同服地高辛/利尿剂者需定期检查血镁浓度。低镁血症患者在增加镁摄入仍不能纠正时，建议停用PPIs。四、PPIs与其他药物的相互作用胃内pH值升高影响药物代谢与体内酸碱环境有关的口服药物生物利用度。不耐酸的口服药(如阿莫西林、克拉霉素等)，其生物利用度升高；而如酮康唑、伊曲康唑等，生物利用度和血药浓度降低。四、PPIs与其他药物的相互作用PPIs与通过CYP2C19和CYP3A4代谢的药物发生竞争抑制，5种PPIs对CYP2C19的依赖性不同。老年人常用药物与5种PPIs之间的相互作用，以奥美拉唑发生率较高，泮托拉唑发生率最低。PPIs与华法林、氯吡格雷相互作用PPIs药物间相互作用华法林1.奥美拉唑或埃索美拉唑与华法林同时使用时，华法林清除率降低。2.未发现泮托拉唑、雷贝拉唑与华法林（茶碱、克拉霉素及他克莫司等）相互作用。氯吡格雷FDA在2009年就氯吡格雷与PPIs的联合应用提出了“黑框警告”，建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑和埃索美拉唑。如果必须使用PPIs，应考虑使用不会产生明显相互作用泮托拉唑等；或者正在使用PPIs的患者，使用抗血小板药物避免选用氯吡格雷。五、简要PPIs治疗方案常用PPIs的标准剂量(常规剂量)分别为：奥美拉唑20mg／d，兰索拉唑30mg／d，泮托拉唑40mg／d，雷贝拉唑10mg／d，埃索美拉唑20mg／d；艾普拉唑10mg／d。五、简要PPIs治疗方案老年患者应用NSAIDs时，以下情况之一建议应用PPIs预防消化道黏膜损伤1、有消化性溃疡史者；2、有消化不良或胃食管反流症状者；3、接受双联抗血小板治疗的患者；4、服用华法林等抗凝药物的患者；5、合用另一NSAIDs(包括低剂量和高剂量阿司匹林)的患者；6、合用糖皮质激素的患者；7、Hp感染者。五、简要PPIs治疗方案15版应激性溃疡防治专家建议：推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注q12h，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。六、老年人PPIs的合理选用1、严格掌握适应证：警惕掩盖恶性肿瘤症状。2、合适的剂量和疗程：除严重肝功能障碍者减量外，其他老年人无需调整剂量；尽量避免大剂量(加倍标准剂量或以上)、长时间(6个月或以上)应用。3、选择合适种类的PPIs：宜优先选用与药物相互作用较少的如泮托拉唑、雷贝拉唑。4、选择合适剂型的PPIs5、正确的服药时间：PPI应在早餐前0.5～1h服用，若bid另1次应在晚餐前0.5～1h服用。6、重视PPIs安全性监测