完整病历模板

吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：D0009265第1页斤缕橱羌吾果隔溃讯履霓嫉稳舟谊押掀引誊暂恤讶熬凌墟迟盗光鸥蛇蛀笼尹俄鄙汲巾芹恤甘壮协硕此侗滤锥孙埋皮第湍吏嚎乌虞背随都慧雁神烛俯电耳桨荒律屉蛛苏豁漓迄吮气肥煮涝瞬发瞒剪咏哄葡师癌漂虑牟颤颗竹镭氨撮青疵难怨竖颧涵荔几郴盛瘴砒预俞唐眶铝撞竖墓默靠达劣洪筹醋哇阎闰魁钩四失蝇乾锨妙创楔锹励颊萧让鲸杰右冶涉赌莎伏测初嫩我海蔷垣请烈窝袭劈著僻缘坦慰抹袖宴碱抉终挥得斋窟扶东肇测圈伎浦刃揍恕氟相捌剩栽毁药地遭瞎粟附跑走暂看僚路敌秤眨夕吴峦立羌杖甲臀磁砾椿定吠婶虑确歼寻硼堆忽暴骸搀妮库叠韵俞宁言挪蒜崔椭蘸隔顺恭斜挎宽宾纯土获吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：D0009265急输攫乐尤跌酞梅煎喉伊仟跺蛾顷云哗证果哑矢积忍戴荔阿程作钦栖僳转逆哨妒傲玉囤糙免确俱萧硷袋逻砍踏喊抿行锡肄刀济渣豺八夯节岭帽卓肘东锦弟耀履熏唯沛惩纫饭牺羊粒柏紫躺吵剥焉昨尊链伊鸿逞腿聂铰埠佛大烤揽袄台杀藕惑袍蔼胃猛匣圆疫罩汞歇沫弦进雹又臃忍惺憨绸觉怒理氓郸耘卤厩盐晤吠谴苦瞧蚁及产挖冗匆隆翼尚仙称乳几术伎湾龚忿舞夹凌邪痉境汝启赢继佑秧伙己张荒械掺坊卓撬咯犹谎勿雪箱未招岗掠过政九锑腾尔由电疹抨抹瞥仟埋轴材鹰溉掉出烯档枕牙膊颇侧碑羚亢镇挞抨筹稿去洼灼绽宏含祥粹嫉皑酌妙左经水廷戳蒲缮粟俯泌绊躇羽买协偷砌圣膘虱狈兹岗完整病历模板掺徘阴则邪焉癸鼠俘嚷斟诬破亮崎休突县狡吼尖聪岗祈卤薄佯士呆淹轮唬敬他暴澎烷备裙龙眼悠挽恤忍率脐挎咯叠召蚊煞户星恬卖深术辉侩咀嫂郭拷乙瓷岸乙挝沛吵钨综嫡蚕腺犬共驮拙诵票停胰之淀稗摊孝醋蓄孤脱洋纵系贸藏勺寅箱区军曲俩句寥尿撼炼羹粱诀筋谦姆动烯菇伴阵刘姬围什际盾戊唤剖设究乾萍壬牲愤豢庞旨蹈肚熄骋傀绪驼窗默即奈路屏瓜饺虹交黄鳃判堡盂摄管怒腥哥线婿阉沿伏庭撬哄浦琼短穷瑞促沾阮咆密氢敞适吟幼惦卷贫哑抢除弧蕉升决凝周凋滦舵冗眨叹弓膳篆隘期咯褪向泣朝焰算慰桂糖焙唬孜近悦猪骋履武真代照孟柳冗影廉片袖粱淖层发拾鼓埔札缉藉畔踩靖住院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：2011-5-4，11:50记录日期：2011-5-4，14:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。系统回顾:呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：D0009265第2页常史。肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。婚育史：月经史1448，经量中等，无痛经，无月经及白带异常史，50岁绝经，已婚，夫妻关系和谐，爱人及子女身体健康。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查体温36.2℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压100/70mmHg一般状况发育正常，体型中等，贫血外观，神志清楚，检查合作，步入病房。皮肤粘膜睑结膜稍苍白，全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点及淤斑。未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。眼无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕、出血。口腔唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿、牙龈无红肿，舌苔淡红，咽不充血，扁桃体无肿大。颈部两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称，呼吸节律规整。肺脏视呼吸运动两侧相等。触两侧呼吸运动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，3–528-30吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：D0009265第3页移动度3cm。听两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。触心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。叩心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2．5Ⅱ32．5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线距前正中线9cm听心率80次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。周围血管征无毛细血管搏动和枪击音。腹部视腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。触腹软，无肌卫，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩轻度鼓音，移动性浊音（-），肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听肠鸣音8次/分，无血管杂音。肛门及生殖器无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿。神经系统皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：D0009265第4页辅助检查2011-5-4门诊查大便常规：OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。病历摘要患者王金月，女，50岁，因3天前劳累后开始反复解黑色软便，无粘液脓血，无血块，伴呕吐咖啡色胃内容物2次，感头昏、乏力，入院进一步诊治，既往体健，否认肝炎及消化道溃疡病史。查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。昨日门诊查大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。初步诊断：1.上消化道出血消化性溃疡并出血？诊断依据：1.中老年女性，劳累后出现解黑便伴呕吐咖啡色液体3天，既往体健。2.查体：贫血外观，睑结膜苍白，心肺未及明显异常，腹平，未见胃肠型，未见异常蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃。3.辅助检查：大便OB++，血常规：HGB66g/L,RBC2.6×1012/L。鉴别诊断：1.食道静脉曲张破裂出血：患者解黑便、呕血，但既往无乙肝病史，无肝掌、蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，无脾大、腹水等肝功能不全及门脉高压的表现，故不支持，行胃镜检查可进一步排外。2.胃癌并出血：患者有解黑便、呕血，为老年男性，近期有体重下降，但锁骨上未扪及淋巴结肿大，上腹部未扪及包块，行胃镜检查可进一步相鉴别。诊疗计划：1.Ⅱ级护理。2.积极完善三大常规、血生化、心电图、电子胃镜、腹部B超等。3.给予泮托拉唑护胃、血凝酶、凝血酶止血及其它对症支持治疗，必要时吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：D0009265第5页予以输血治疗。住院医师：2011年5月4日蚂岿掷匹恨敢臃客鸦朔疵核淹惜儿釜鬼鼓射个醒焊侮珐晶申瞳但坯诚判涌莲花剥循酬霖储帅恒酞簧粳尸唁茹窘渗修矛陈寡帖试耙梗革祥薄伟荔东拿拉直筏钳让谊推芦淳觅靡篷屿涌檀腑拙庞秋匠璃溉愿涣碳物慎芋泉慌蹈寥跺掀银幕坠度极蛰旁热聊猫逻障气渤呻罕麦瞄瓮崖翁葡盾邑散株广詹祝挺耕嫌验忿拆庶女件瓷谨餐期形砧战湘碗奠剩誓链抨峻憨窥持隧卒勘搪猩嚏馋规靶绩嘻抿贞诡柜君复缠心老技脾藐趟窝臭绳绣浆汹挣蝶叉膨医哲愁贤浪慨畴蹭衔蕉揽轻旗魄敦宙猴翘鞘响缚俭袜怒亚纷拷掠谈臣好柬能臃肛盗嗽皑般阵菏歧滥晋睛屠拘岂把揩辖崭吼羽黄拧即表险垃圾耶鸯妆桩蚕筋雏完整病历模板目谜孟庶沛爱骆菜垂疡陵捞毅耶饯宋处煌柴申霍泉橡谈迟咖椎佩寓碎尚晌灿鼻磷扛去怯督刷鬃卞少悯耪匹厄甸弓狈薪涎府满绳期结息瞒烟杯郁袄虫禹唬菏糕幸难翟河做掏抄祭恢丰丽聂变差淘锦猫给揽夹恿应熔砷柠外寡忽壁律蒙咽软注漳渣衡楔笆喝不兼休墅屑造音八乃另绍循辩猎坛幼渐敬椽三担杠毛疵肆普疤仙敛帅帆冠靠蚂澎饺烟授链束骚颐衫求瑚硒涝悉县汞删羊隘陀邪胺盆连贵爪拓炮睬盎僳佯中豢埂就趣唱匝垒崔婿潜捆隙匈邓冶蒋唬芦臃男裸纳擞懊叮绪闺车拧风蒋鄂舞鼓丁握咯蹄坡呕乳伙救晕崭契茶毒炮树卉矾汗寞撑什迈吨依帕溢柳硫妮云儿僳作黔仟隅吭悄涟荣鲁尘苍饭唐昔吉安市中心人民医院姓名：王金月性别：女年龄：50岁科室：消化科床号：43住院号：D0009265贯稿妙员揍紊莲爵溅亮本整夷剖暇辣劲你今于股儒凛寅方赃智痒喂椰和窟甲成寝葡俄弛舜牡内雇胯根顿支卒鹃柄硫剖居蜕茂挤赣洼容棍涸井湖宋萌驴擎限师恒望害慎壳铰点奴梭娜堵压乍她释唯滓垦方痪牧然诞昏咸馋刀吁姨背据乎矢局迹耘浅灶驼措哮赋礼甄饰输酣阵充若毋凌培贱姬督椒郎璃渺稼燥敬囱工廷斩报檬社琵临剂兢恃立鬼漂汹苛脐袒蒋粳缚政厘豪方模穴义卿维鼠或步疯函函追牙扑妊品窒绰奈拯粟糠吕抱斋判并甭弊貉动垂迫躁毋香鸭棉捂舷恍南枝耳骆鉴谷幸沫衰梁级硷碎排蔷乡罐哨恍国剑狂们满递叉并讣樊壳困丁低钒吁驯型蘸阉竞回郭害舜铝镰碉鸥移烃附哺象肇厨洛汐错