复工人员登记表

-1-附件4企业复工人员情况登记表填报时间：年月日姓名身份证号工作单位武汉市进明建筑劳务有限公司联系电话原籍户籍地址返工后住址麻城市影源健康城项目部返工时间月日出发地当前身体状况(打√)良好出现发热、咳嗽、畏寒乏力等症状确诊为新型肺炎患者是否14天内有疫情严重地区旅行史、接触史(打√）是否起止时间月日—月日是否14天内有密切接触过疫情严重地区人员(打√）是否最近接触时间月日—月日是否有14天内确诊或疑似病例密切接触史(打√）是否最近接触时间月日—月日直系亲属健康状况(打√)良好疑似新型肺炎患者确诊为新型肺炎患者当前有无被采取措施(打√)无居家观察/医学观察观察起止时间月日—月日本人承诺以上填报情况属实，如有虚假，愿意承担相应责任。承诺人签名：以下栏目由用人单位填写单位意见(打√)同意返工用人单位（盖章）告知暂时别返工上报落实医学观察单位联系人：联系电话：负责人（签字）：——2—附件5复工人员信息汇总表企业名称（盖章）：报送日期：年月日法人代表（签字）：序号姓名身份证号原籍联系电话户籍地址返工后住址返工时间出发地当前身体状况(打√)是否14天内有疫情严重地区旅行史、接触史(打√）是否14天内有密切接触疫情严重地区人员(打√）是否有14天内确诊或疑似病例密切接触史(打√）直系亲属健康状况(打√)当前有无被采取措施(打√)良好出现发热、咳嗽、等症状确诊为新型肺炎患者是（起止时间）否是（起止时间）否是（起止时间）否良好疑似新型肺炎患者确诊为新型肺炎患者无居家观察/医学观察地点备注：企业根据复工人员情况登记表进行汇总。如有新员工入厂，须当天补充该表并报——3—