第十二章健康信息学(健康管理师三级第二版)

第十二章健康信息学主讲：刘凤芹健康信息收集、分析与利用信息学概述居民健康档案概述健康大数据和互联网移动医疗目录信息学概述一、信息信息论的创始人香农--信息是能够用来消除不确定性的东西Wiener—信息是物质、能量、信息及其属性的标示邓宇等人—信息是事物现象及其属性标识的集合信息是客观事物状态和运动特征的一种普遍形式，客观世界中大量地存在、产生和传递着以这些方式表示出来的各种各样的信息信息是经过加工过的数据，它对接收者有用，对决策或行为有现实的、潜在的价值。古代：信息=消息一、信息信息是客观事物状态和运动特征的一种普遍形式一、信息信息案例一、信息信息的重要性一、信息信息的重要性1、信息对于健康、商业、农业等各行各业都十分重要。----信息是做各种决策的基础2、各行各业的精英或成功者事实上就是成功了运用了所搜集的信息。----学术大牛、科学家、企业家等无不例外3、健康管理事实上就在对管理对象健康信息的管理。一、信息01主要特征02形态03分类04信息技术可识别性、可存储性可扩充性、可共享性、可传递性、可转换性、可再生性、时效性和时滞性数据文本声音图像按重要性：战略信息、战术信息、作业信息按应用领域：管理信息、社会信息、科技信息、军事信息按反映形式：数字信息、图像信息、声音信息是研究信息的获取、传输和处理的技术，由计算机技术、通信技术、微电子技术结合而成，也叫“现代信息技术”。一、信息01主要特征从哲学角度上看，信息具有物质的属性，如客观性、普遍性、有用性等，还有本身特有的性质。1.可识别性2.可存储性3.可扩充性4.可共享性5.可传递性6.可转换性7.可再生性8.时效性和时滞性一、信息02形态信息一般有4种形态：数据文本声音图像一、信息03分类1.按重要性程度：战略信息、战术信息、作业信息2.按应用领域：管理信息、社会信息、科技信息、军事信息3.按信息加工顺序：一次信息、二次信息、三次信息等4.按信息反映形式：数字信息、图像信息、声音信息等5.按信息实质：语法信息、语义信息、语用信息6.按观察过程：实在信息、先验信息、实得信息7.按信息作用：有用信息、辅助信息、无用信息、有害信息8.按信息传递方向：前馈信息、反馈信息一、信息04信息技术信息技术是研究信息的获取、传输和处理的技术，由计算机技术、通信技术、微电子技术结合而成，有时也叫做“现代信息技术”。二、数据定义：数据是载荷或记录信息的按一定规则排列组合的物理符号。Ø形态：数字、文字、图像或计算机代码。Ø数据转化为信息，数据＋背景＝信息分类：Ø按性质：定位数据、定性数据、定量数据、定时数据Ø按表现形式：数字数据、模拟数据（图形数据、符号数据、文字数据、图像数据等）Ø按记录方式：地图、表格、影像、磁带、纸带Ø按数字化方式：矢量数据、格网数据等0102第一节小结1、信息是经过加工过的数据，它对接收者有用，对决策或行为有现实的、潜在的价值。2、信息的主要特征：•物质属性：客观性；普遍性；有用性•特有性质：1)可识别性2)可存储性3)可扩充性4)可共享性5)可传递性(本质特征)6)可转换性7)可再生性8)时效性和时滞性3、信息的形态：数据、文本、声音、图像4、信息=数据+背景健康信息收集、分析与利用一、健康信息来源卫生服务过程中的各种服务记录定期或不定期的健康体检记录专题健康或疾病调查记录0101卫生服务记录02健康体检03专题健康调查0203一、健康信息来源健康信息来源——各类卫生服务记录卫生服务过程中的各种服务记录定期或不定期的健康体检记录专题健康或疾病调查记录主要载体：卫生服务记录表单一、健康信息来源卫生服务记录表基本信息儿童保健妇女保健疾病控制疾病管理医疗服务儿童保健(1)出生医学登记：出生医学证明。(2)新生儿疾病筛查：新生儿疾病筛查记录表(3)儿童健康体检:0-6岁儿童健康体检记录表。(4)体弱儿童管理：体弱儿童管理记录表。妇女保健（6）婚前保健服务：婚前医学检查表、婚前医学检查证明。(7)妇女病普查：妇女健康检查表。(8)计划生育技术服务：计划生育技术服务记录表。(9)孕产期保健与高危管理：产前检查记录表、分娩记录表、产后访视记录表、产后42天检查记录表、孕产妇高危管理记录表。(10)产前筛查与诊断：产前筛查与诊断记录表。(11)出生缺陷监测：医疗机构出生缺陷儿登记卡疾病控制(12)预防接种记录：个人预防接种记录表(13)传染病记录：传染病报告卡(14)结核病防治：结核病患者登记管理记录表(15)艾滋病防治：艾滋病防治记录表(16)血吸虫病管理：血吸虫病患者管理记录表(17)慢性丝虫病管理：慢性丝虫病患者随访记录表(18)职业病记录：职业病报告卡、尘肺病报告卡、职业性放射性疾病报告卡(19)职业性健康监护：职业健康检查表(20)伤害监测记录：伤害监测报告卡(21)中毒记录：农药中毒报告卡(22)行为危险因素记录：行为危险因素监测记录表(23)死亡医学登记：居民死亡医学证明书疾病管理(24)高血压病例管理：高血压患者随访表(25)糖尿病病例管理：糖尿病患者随访表。(26)肿瘤病病例管理：肿瘤报告与随访表(27)精神分裂症病例管理：精神分裂症患者年检表、随访表(28)老年人健康管理：老年人健康管理随访表医疗服务（29）门诊诊疗记录：门诊病历（30）住院诊疗记录：住院病历（31)住院病案记录：住院病案首页。（32）成人健康体检：成人健康检查表二、信息收集方法计划性真实性系统性针对性完整性及时性信息收集原则方法1、访谈法2、实地观察法3、问卷法三、数据库的建立数据库是按照数据结构来组织、存储和管理的数据仓库数据库建立有多种软件，EXCEL,Word,SPSS,SAS等录入数据时，应遵循便于录入、便于核查、便于分析原则四、信息更新与整理数据核查1.运行统计软件：最大值、最小值2.数据核对信息资料整理分三步走：1.信息分类2.资料汇编3.资料分析信息更新将存于各类卫生服务记录中的有关健康信息加以累积并进行分析010203五、信息的利用个体层面信息的利用1.贯穿健康管理始终2.制定个人健康管理计划及评价0102群体层面的信息利用1.定量或定性调查研究，指导和管理群体健康2.群体健康信息尚可提供基础数据和结果数据，评价人群健康管理效果第二节小结1、掌握健康信息的来源2、掌握健康信息收集的方法及原则3、熟悉数据库的建立4、了解健康信息记录表收集信息的过程5、掌握数据核查、信息整理及更新的相关名词居民健康档案概述一、建立居民健康档案的意义12345671.能够帮助医务人员全面系统地了解患者的健康问题及其患病的相关背景信息7.居民健康档案是医学教学科研的重要参考资料。可利用居民健康档案进行案例教学和社区卫生服务的科学研究。5.可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。3.有助于全面评价居民的健康问题。为居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务2.有助于促进基层卫生服务的规范化。规范的居民健康档案也是宝贵的科研资料。6.健康档案中的信息资料，可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道。4.有助于制订准确实用的卫生保健计划，合理利用卫生资源，提高基层卫生服务的管理水平。二、建立健康档案的基本要求01资料的真实性02资料的科学性03资料的完整性04资料的连续性05资料的可用性二、建立健康档案的基本要求1.资料的真实性要如实记载病人病情变化、治疗经过、康复状况等详尽资料。已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效应还具有法律效应，需要保证资料的真实可靠。二、建立健康档案的基本要求2.资料的科学性：居民健康档案应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用要符合有关规定，做到准确无误。健康问题的描述应采用SOAP格式。二、建立健康档案的基本要求3.资料的完整性：居民健康档案记录的内容必须完整。一是各种资料必须齐全。二是记录内容必须完整，包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等，并能从生物、心理、社会各个层面区记录。二、建立健康档案的基本要求4.资料的连续性：以问题为导向的记录方式是把患者健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持资料的连续性。可把健康问题动态变化记录下来。要保持连续性，医生必须善于观察，勤于记录。二、建立健康档案的基本要求5.资料的可用性：一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离、长期贮存起来的“死”资料，而是查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料。需要对健康档案的设计科学、合理；记录格式简洁、明了；文句描述条理清晰，善于使用关键词、关键句。三、健康档案的分类01个人健康档案03社区健康档案02家庭健康档案三、健康档案的分类三、健康档案的分类1.个人健康档案包括3类表格：居民基本情况表健康体检表服务记录表三、健康档案的分类1.个人健康档案居民基本情况表三、健康档案的分类1.个人健康档案健康体检表三、健康档案的分类1.个人健康档案服务记录表三、健康档案的分类1.个人健康档案两部分内容——①以问题为导向的健康问题记录②以疾病预防为导向的健康服务记录三、健康档案的分类1.个人健康档案①以问题为导向的健康问题记录--1969年由Weed首先提出的；在美国的家庭医疗中首先规定采用POMR方式记录，大多数家庭医学住院医师培训项目中都采用该法。--优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流等。--基本要素：个人基础资料、问题描述（SOAP）、健康问题随访记录、转诊会诊记录三、健康档案的分类1.个人健康档案①以问题为导向的健康问题记录问题描述（SOAP）S：主观资料（Subjectivedata）：主观资料是由服务对象或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、患者的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。三、健康档案的分类1.个人健康档案①以问题为导向的健康问题记录问题描述（SOAP）0：客观资料(Objectivedata)：是指健康管理者在诊疗过程中所观察到的患者的资料，包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的患者的态度、行为。三、健康档案的分类1.个人健康档案①以问题为导向的健康问题记录问题描述（SOAP）A：对健康问题的评估（Assessment）评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等，它不同于以往的以疾病为中心的诊断模式。其内容可以是生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉。三、健康档案的分类1.个人健康档案①以问题为导向的健康问题记录问题描述（SOAP）P:对问题的处理计划（Plan）处理计划是针对问题而提出的，体现以健康为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物处方。计划内容一般应包括诊断计划、治疗计划（包括用药和治疗方式）、对病人的各项健康指导等。POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压记录日期年月日P诊断计划：1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：1、口服降血压药物2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式和行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育三、健康档案的分类1.个人健康档案②以疾病预防为导向的健康服务记录内容：（1）预防接种（2）健康体检：是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康体检。要为个体设计健康检查计划。三、健康档案的分