医疗机构执业许可证延续申请书-邢台卫生和计划生育委员会

1附件1：医疗机构执业许可证延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：2医疗机构基本情况医疗机构名称（第二名称）医疗机构地址医疗机构执业许可证原有效期年月日至年月日所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系（1）中央属（2）省属（3）市属（4）县（市、区）属（5）街道办事处属（6）乡（镇）属（7）村属（8）其他（）主管单位名称：经营性质⑴非营利性⑵营利性（）服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（）电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名:性别：□男□女主要负责人姓名:性别：□男□女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：身份证号：身份证号：最高学历：最高学历：占地面积㎡建筑面积㎡其中业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他核准登记床位数：张核准登记牙科诊椅数：张原副本备注中登记允许开展的诊疗活动和审批时间：3人员基本情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他中西结合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员管理人员康复治疗人员助产士营养师营养士4仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）Y—照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴—60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速机（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mAX以上光机（18）X—刀（19）眼科准分子激光治疗仪普通设备5上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次病床周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□病房医嘱管理□后勤管理□住院病人管理□药品管理□财务管理□病案首页管理□营养膳食管理□人事管理□医疗统计□科研项目管理□其他6医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口01.预防保健科口07．儿科口07.01新生儿专业口02全科医疗科口07.02小儿传染病专业口07.03小儿消化专业口03.内科口07.04小儿呼吸专业口03.01呼吸内科专业口07.05小儿心脏病专业口03.02消化内科专业口07.6小儿肾病专业口03.03神经内科专业口07.07小儿血液病专业口03.04心血管内科专业口07.08小儿神经病学专业口03.05血液内科专业口07.09小儿内分泌专业口03.06肾病学专业口07.10小儿遗传病专业口03.07内分泌专业口07.11小儿免疫专业口03.08免疫学专业口07.12其他口03.09变态反应专业口08.小儿外科口03.10老年病专业口08.01小儿普通外科专业口03.11其他口08.02小儿骨科专业口08.03小儿泌尿外科专业口04.外科口08.04小儿胸心外科专业口04.01普通外科专业口08.05小儿神经外科专业口04.01.01肝脏移植项目口08.06其他口04.01.02胰脏移植项目口04.01.03小肠移植项目口09．儿童保健科口04.02神经外科专业口09.01儿童生长发育专业口04.03骨科专业口09.02儿童营养专业口04.04泌尿外科专业口09.03儿童心理卫生专业口04.04.01肾脏移植项目口09.04儿童五官保健专业口04.05胸外科专业口09.05儿童康复专业口04.05.01肺脏移植项目口09.06其他口04.06心脏大血管外科专业口10．眼科口04.06.01心脏移植项目口11．耳鼻咽喉科口04.07烧伤科专业口11.01.耳科专业口04.08整形外科专业口11.02鼻科专业口04.09其他口11.03咽喉科专业口11.04其他口05．妇产科口05.01妇科专业口12．口腔科口05.02产科专业口12.01牙体牙髓病专业口05.03计划生育专业口12.02牙周病专业口05.04优生学专业口12.03口腔粘膜病专业口05.05生殖健康与不孕症专业口12.04儿童口腔专业口05.06其他口12.05口腔颌面外科专业口12.06口腔修复专业口06．妇女保健科口12.07口腔正畸专业口06.01青春期保健专业口12.08口腔种植专业口06.02围产期保健专业口12.09口腔麻醉专业口06.03更年期保健专业口12.10口腔颌面医学影像专业7代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注口13.皮肤科口30.医学检验科口13.01皮肤病专业口30.01临床体液、血液专业口13.02性传播疾病专业口30.02临床微生物学专业口13.03其他口30.03临床生化检验专业口30.04临床免疫、血清学专业口14.医疗美容科口30.05临床细胞分子遗传学专业口14.01美容外科专业口30.06其他口14.02美容牙科专业口14.03美容皮肤科专业口31.病理科口14.04美容中医科专业口15．精神科口32.医学影像科口15.01精神病专业口32.01X线诊断专业口15.02精神卫生专业口32.02CT诊断专业口15.03药物依赖专业口32.03磁共振成像诊断专业口15.04精神康复专业口32.04核医学专业口15.05社区防治专业口32.05超声诊断专业口15.06临床心理专业口32.06心电诊断专业口15.07司法精神专业口32.07脑电及脑血流图诊断专业口15.08其他口32.08神经肌肉电图专业口32.09介入放射学专业口16.传染科口32.10放射治疗专业口16.01肠道传染病专业口32.11其他口16.02呼吸道传染病专业口50.中医科口16.03肝炎专业口50.01内科专业口16.04虫媒传染病专业口50.02外科专业口16.05动物源性传染病专业口50.03妇产科专业口16.06蠕虫病专业口50.04儿科专业口16.07其他口50.05皮肤科专业口50.06眼科专业口17.结核病科口50.07耳鼻咽喉科专业口18.地方病科口50.08口腔科专业口19.肿瘤科口50.09肿瘤科专业口20.急诊医学科口50.10骨伤科专业口21.康复医学科口50.11肛肠科专业口22.运动医学科口50.12老年病科专业口50.13针炙科专业口23.职业病科口50.14推拿科专业口23.01职业中毒专业口50.15康复医学专业口23.02尘肺专业口50.16急诊科专业口23.03放射病专业口50.17预防保健科专业口23.04物理因素损伤专业口50.18其他口23.05职业健康监护专业口51．民族医学科口23.06其他口51.01维吾尔医学口51.02藏医学口24.临终关怀科口51.03蒙医学口25.特种医学与军事医学科口51.04彝医学口26.麻醉科口51.05傣医学口27.疼痛科口5106其他口28.重症医学科口52．中西医结合科8提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见年月日(章)9审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日10核准登记事项执业许可证登记号：(医疗机构代码)医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：注册资金(资金)职工人数服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：11附表5-10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录签字：年月日备注