挺好的药历(参考内容)

教学药历首页病区：心内三区床号：19药历编号：ZY2012061104创建人：。。姓名陈泽楠性别男出生日期1942年12月24日住院号P450159住院时间：2012年06月11日出院时间：2012年6月15日籍贯：广东广州民族：汉工作单位：白云区劳动局（退休）家庭电话：[phone]联系地址（邮编）：广东省广州市景云路34号701身高(cm)176体重(kg)55体重指数17.76（kg/m2）血型未查血压mmHg82/48体表面积1.62（m2）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟嗜好；无饮酒嗜好。主诉：反复发作性心前区痛15天，加重伴恶心、出冷汗6小时。现病史：缘于15天前无明显诱因出现心前区痛，无伴恶心、呕吐、胸闷气促、咳嗽、咳痰、腹痛腹胀等不适症状，自行服用“救心丸”后症状好转，后于当地医院就诊，行冠脉CT检查提示“左冠状动脉主干硬化斑块形成；左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；左前降支中段心肌桥；右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管腔局部稍狭窄；第二对角支近段管腔密度稍低，建议随访复查”，给予对症支持治疗后（具体不详），症状改善，未再发作。今晨9时许无明显诱因突然出现心前区压榨样疼痛，约拳头大小，伴恶心、出冷汗、大汗淋漓、头晕，伴右侧上肢及下肢痹痛，呈持续性，无向颈背部及双上肢放射，无伴意识障碍、耳鸣、心悸、四肢抽搐、口吐白沫、口角歪斜、流涎等，自行服用2片“救心丸”后症状不能缓解，后再服用“硝酸甘油”两片后症状稍改善，立即于当地南林医院就诊，心电图检查提示“窦性心律急性前间壁心肌梗死？”，遂给予多巴胺微量泵注入、阿司匹林口服、硝酸异山梨酯舌下含服，约10点半，患者症状改善，未再出现胸痛症状。今为进一步治疗，遂来我院就诊，急查肌钙蛋白T，结果为186ng/L。起病以来，患者呈倦容，食欲佳，大小便正常，体重未见变化。查体：生命体征T：36.1℃，P：64次/分，R：20次/分，Bp：82/48mmHg。神清，全身皮肤、粘膜无出血、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光放射正常。颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋3、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置.保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。4、电气课件中调试技术对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。5、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。下未触及。四肢关节活动正常，双下肢未见凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2012年5月28日外院冠脉CT检查提示：1.左冠状动脉主干硬化斑块形成；2.左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；3.左前降支中段心肌桥；4.右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管腔局部稍狭窄；5.第二对角支近段管腔密度稍低。2012年6月11日外院心电图提示：窦性心律急性前间壁心肌梗死？既往病史：否认高血压、糖尿病病史。有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。3年前发现“肾结石”。曾行“痔疮切除术”。既往用药史：无家族史：家庭中无类似疾病患者；家庭中无遗传性疾病。伴发疾病与用药情况：胃病、肾结石均无规律服用相关药物治疗。过敏史：有“青霉素”过敏史。药物不良反应及处置史：有“青霉素”过敏史，具体情况不详。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能Ⅱ级；2.慢性胃炎；3.肾结石。出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能Ⅱ级；2.慢性胃炎；3.肾结石。初始治疗方案（6月11日）阿司匹林肠溶片100mg×qd×po氯吡格雷片75mg×qd×po美托洛尔片6.25mg×bid×po曲美他嗪片20mg×tid×po泮托拉唑肠溶胶囊40mg×qd×po初始治疗方案分析：患者系69岁老年男性患者，既往否认高血压、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“肾结石”病史3年。结合患者病史及相关辅助检查资料，1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能Ⅱ级；2.慢性胃炎；3.肾结石诊断基本明确。针对此患者的初始治疗方案应依据急性冠脉综合征来处理：抗血小板治疗：抗血小板凝集，减少冠脉内血栓形成，降低再次梗死的风险。该患者选用阿司匹林100mg×qd联合氯吡格雷75mg×qd的抗血小板治疗方案是合理的。3、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置.保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。4、电气课件中调试技术对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图纸，编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案，编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案；对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。5、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术，电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时，需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全，并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围，或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理，尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作，并且拒绝动作，来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此，电力高中资料试卷保护装置调试技术，要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。β-肾上腺素受体阻滞剂：β-肾上腺素受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证时应当早期开始使用β-肾上腺素受体阻滞剂。患者入院时心率为64次/分，选用美托洛尔片6.25mg×bid，方案合理。患者既往有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。现患者采取阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板方案，可能会加重患者胃病症状，故予以泮托拉唑护胃治疗是十分合理的。曲美他嗪可改善心肌能量代谢，作为其他类抗心绞痛药物在此可起到辅助治疗的作用，用药方案可。初始药物治疗方案监护计划：监测患者生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压、心率，以评估药物疗效和不良反应，及时调整药物及药物剂量。患者既往否认高血压、糖尿病病史，有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”，有“肾结石”病史3年。入院时心率64次/分，血压82/48mmHg，故暂不予以血管紧张素转换酶抑制剂（简称：ACEI）类药物。每日监护是否有消化道不适和出血症状。患者既往有胃病史10余年，曾有一次“胃出血”。现患者采取阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板方案，可能会加重患者胃病症状，故予以泮托拉唑护胃治疗是十分合理的。可告知患者饭后服药，并且观察患者是否有消化道不适症状，是否有黑便、牙龈出血、瘀斑、血尿等出血表现。必要时可复查大便常规和血常规，以明确是否有大便潜血和血红蛋白减少的情况。患者既往有肾结石病史3年，入院前并未予以治疗，且入院时也并无相关症状。应注意患者肾功能，必要时复查泌尿系彩超。每日观察并记录患者病情变化：是否有头晕、胸闷症状等，胸闷发作是否伴有胸痛，胸闷部位及范围、程度、频率等，以评估药物疗效。若出现胸闷症状应及时行心电图，同时检测心肌酶谱等。其它主要治疗药物：无药物治疗日志2012年6月11日患者因“反复发作性心前区痛15天，加重伴恶心、出冷汗6小时”于2012年6月11日收入院。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征心功能Ⅱ级；2.慢性胃炎；3.肾结石。诊断要点：69岁老年男性患者；既往否认高血压、糖尿病病史，有胃病史10余年，有“肾结石”病史3年；有典型心绞痛症状；2012年5月28日外院冠脉CT检查提示：“1.左冠状动脉主干硬化斑块形成；2.左前降支近段多发硬化斑块形成，局部管腔中度狭窄；3.左前降支中段心肌桥；4.右冠状动脉近段动脉硬化管改变，管腔局部稍狭窄；5.第二对角支近段管腔密度稍低”；3、管路敷设技术通过管线敷设技术，不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题，而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中，要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置.保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等，要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式，为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题，合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内，强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。4、电气课件中调试技术对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系，根据生产工艺高中资料试卷要求，对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验；对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作；对于继电保护进行整核对定值，审核与校对图