2018年十大指标目标管理考核评价细则

序号考核要点分值得分一、平安医院建设指标1医院成立平安医院创建活动领导小组和工作机构，主要领导亲自抓，有创建工作方案，人员落实，分工明确，定期召开工作会议。42医疗纠纷人民调解制度县级以上全覆盖，二级以上医院100%设立医患关系办公室或投诉部门，要求标识清楚，有人员、有制度、有措施，执行首诉负责制100%。53配合公安机关设立警务室，社会影响恶劣的涉医事（案）件为0。54二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率100%。35医院内部安全保卫保障机制和工作机制完善，有全院安全保卫部署方案、管理制度和应急预案，保卫人员配备结构合理，岗位职责明确，防盗、防火等安全防范设施完善。46医院安全生产责任落实，岗位职责和技术操作规程完善；消防疏散出口、通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效，符合规范要求；医院消防系统管理符合国家相关标准，有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。47医院有突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。48医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者生命安全。29医院医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象410探索设立医院社会工作者，深入开展“志愿服务在医院”活动。2查看应急处置工作情况，未建立指挥体系不得分，处理程序不完善扣2分。查看医院相关措施，无措施扣2分。现场查看，急救车通道不畅通扣2分，医院内堵车扣2分。医院是否设立医院社会工作者，查看相关文件、资料，不达标扣2分。2018年全省“十大指标”目标管理考核评价细则（试行）考核方法查看医院相关文件、资料，未建立组织不得分，无方案扣2份，未落实扣2分。查看医患关系办公室建制材料或投诉部门工作情况，未建立或未指定扣3分，未实行首诉负责制扣2分。查看相关材料、媒体信息等资料，不达标扣5分。查看《医院投诉登记表》了解患者投诉处理反馈率，不达标扣3分。是否建立警务室；查看安全保卫工作机制是否健全；查看相关设施是否完善，未建立警务室不得分，机制不健全扣2分，设施不完善扣2分。查看安全生产落实情况，安全生产相关设施是否完善并符合要求，未落实扣2分，设施不完善扣2分。序号考核要点分值得分2018年全省“十大指标”目标管理考核评价细则（试行）考核方法11逐步完善医院社会工作者和志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索符合实际的医院社会工作者和志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。212三级医院力争达到组织志愿者服务4000人次·小时/年。2二、医院规模与医护人员配置指标开放病床数与工作人员之比符合要求：①100～250张床位为1︰1.3～1.4；②251～450张床位为1︰1.4～1.5；③451张以上床位为1︰1.6～1.7；④医护队伍结构合理，医护比达到1:2。①医院感染管理专职人员为200-250张床:1。②药学专业技术人员数占卫生技术人员总数＞8%。③临床药师数要求三级医院≥5人；二级医院≥3人。①ICU、CCU、RICU、EICU医师数与重症监护床位数之比≥0.8:1；②NICU、PICU护士数与重症监护床位数之比为1.5-1.8:1；其他重症监护为≥3:1①临床一线护士占全院护士总数≥95%；②在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50％；③病房实际开放床位与病房护士之比≥1:0.5，重点科室（手术部（室）、急诊科等）护士配置符合国家标准。三、合理用药指标2020101013141516是否建立管理制度和工作机制，查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。查看医院相关文件、资料，不达标扣2分。查阅人事部门档案、各科室（含重点科室）人力资源配置，科室排班表，核查执业护士名册，一项不达标扣5分。查看医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床药师数及相关证书，一项不达标扣10分。核查医院病床与工作人员配置比例，要求医院人力资源配置符合指标要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临床工作需要，同时制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案，一项不达标扣10分。查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表，一项不达标扣5分。序号考核要点分值得分2018年全省“十大指标”目标管理考核评价细则（试行）考核方法17开展抗菌药物专项整治活动，强化特殊抗菌药物管理，有方案、有措施、有考评，各项指标达到标准要求。9018处方合格率≥95％。5基本药物使用比例：①三级综合医院达到30%；②城市二级综合医院达到45%；③县级综合医院达到50%。四、规范化诊疗指标22医疗质量安全事件报告率≥90％。5①查基本药物相关制度，要求基本药物使用指标分解到科室，并有落实、考核和奖惩措施，无制度扣2分，指标未分解到科室扣2分，无落实、考核和奖惩措施扣2分；②查医院药品管理系统，要求对国家基本药物和非基本药物使用情况能分类、分科室进行监测统计，药品管理系统不能分类统计扣3分，不能按科室统计扣2分，无监测报表扣3分；③查基本药物相关制度的落实、考核情况，要求有月监测报表和考核、奖惩资料，未按要求考核扣2分，资料不全口2分。核实基本药物使用比例，未达到比例要求每低0.1个百分点扣5分，扣完为止。152010药占比：药占比：符合国家救治要求，二级以上医疗机构药占比（不含中药饮片）≤30%。根据新版《国家基本药物目录》，制定落实基本药物制度考核评价、奖惩及监管制度，实现基本药物制度常态化健康有效运行。192021随机抽查门诊50份处方，不达标扣5分。现场查看医院相关文件、资料，不达标扣5分。查年度财务统计表计算药品收入占业务收入比例，每超出0.1个百分点扣1分。按照《2012抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表》执行，并进行专项量化考评，考评分数×0.3为此项得分。序号考核要点分值得分2018年全省“十大指标”目标管理考核评价细则（试行）考核方法23药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。524完成政府指令性任务比例100％。525院内急会诊到位时间≤15分钟。226急诊留观时间≤48小时。527急救物品完好率100％。528甲级病历率≥90％529基础护理合格率≥90％。430危重患者护理合格率≥90％。431医疗器械消毒灭菌合格率100％。432手术安全核查率100%。433术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。434原卫生部要求的常见重点病种病例信息登记比例不低于95%。335按照原卫生部印发的各级各类医院评审细则及《病理科建设与管理指南（试行）》中的C级标准要求，着力加强病理科基础设施建设。1036合理配备符合资质的病理科工作人员，建立健全工作制度，确保病理科岗位设置满足工作需要，岗位职责明确，工作要求明晰。10现场查看，不达标扣4分。现场查看，不达标扣4分。现场查看，不达标扣4分。现场查看，不达标扣4分。随机抽查两个科室的术前、死亡和疑难病例讨论记录本，按照手术分级管理制度，重点抽查三、四级手术术前讨论记录，不达标扣4分。查看登记资料，不达标扣3分。现场查看资料、文件，未建立单项否决,未规范完成基础设施建设扣8分。现场查看，一项不达标扣3分，扣完为止。随机抽查手术和非手术科室各10份归档病历，不达标扣5分。查看医院对突发事件（手足口病、甲流等）医疗救治指令性任务落实等资料，不达标扣5分。现场抽查，不达标扣2分。随机抽查急诊留观病历，不达标扣5分。抽查急诊抢救设备，医务人员现场操作，不达标扣5分。随机抽查手术和非手术科室各10份归档病历、5份运行病历，是否符合病历书写基本规范和电子病历书写基本规范的要求，不达标扣10分。序号考核要点分值得分2018年全省“十大指标”目标管理考核评价细则（试行）考核方法①化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；②血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；③免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上；④细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。38临床路径覆盖范围：三级综合医院＞15个专业、＞60个病种，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；二级综合医院＞10个专业、＞40个病种，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；二、三级专科医院≥10个病种。1239医院是否按照原国家卫生计生委《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》（国卫医发〔2017〕49号）要求，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，并制定推进临床路径管理工作的相关制度和具体措施。1040实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率＞50%，入组后完成率＞70%。10①临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；②临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术部（室）发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；③临床路径管理病种治愈及好转率较前提高或持平；④加强对单病种总费用的监控，按照临床路径管理单病种总费用增幅较前下降或持平。查看相关文件、资料和质评记录，一项不达标扣2分。随机抽取3种开展临床路径管理病种各10份归档病历，查看各项指标是否达到。一项不达标扣3分。8123741查组织建立、制度、措施相关文件，并随机询问1-2名专家指导组成员询问临床路径管理工作情况，未成立组织扣5分；制度和措施缺少或不齐扣5分。随机挑选5个临床路径管理病种查看住院人数、入组率、完成率、临床路径表单制定合理程度、变异或退出理由是否充分、合理，不达标一项扣5分。查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目，一项不达标扣3分，扣完为止。序号考核要点分值得分2018年全省“十大指标”目标管理考核评价细则（试行）考核方法42医院感染患病率≤10％。343医院感染患病调查实查率≥96％。2①入出院诊断符合率≥95％；②手术前后诊断符合率≥95％；③临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％；④急危重症抢救成功率≥80％；⑤治愈好转率≥90％；⑥清洁手术切口甲级愈合率≥97％；⑦清洁手术切口感染率≤1.5％；⑧麻醉死亡率≤0.02％。①普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级；②使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。①临床生化至少包括：钠、氯、钙、磷、镁、葡萄糖、尿酸、尿素、总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇；随机抽取门诊病历和住院运行病历各25份，按照原河南省卫生厅《关于深入推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的通知》（豫卫医[2013]136号）要求，查看同级医疗机构检验结果互认情况，未开展临床检验结果互认工作不得分，一项不达标扣3分，扣完为止。抽取手术和非手术科室各25份病历，其中应包括10份清洁手术病历、10份急危重症病历和5份死亡病例，一项不达标扣4分，扣完为止。随机抽取门诊病历和住院运行病历各25份，按照原河南省卫生厅《关于深入推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的通知》（豫卫医[2013]136号）要求，查看同级医疗机构影像检查结果互认情况，未开展影像检查结果互认工作不得分，一项不达标扣4分。16812444546医院感染管理科提供相关统计资料，不达标扣3分。查看相关文件、资料记录，不达标扣2分。序号考核要点分值得分2018年全省“十大指标”目标管理考核评价细则（试行）考核方法②临床免疫至少包括：结核分支杆菌DNA、沙眼衣原体DNA、巨细胞病毒DNA、甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）；③临床微生物至少包括：细菌涂片检测、真菌涂片检测、结核分枝杆菌涂片检测、细菌鉴定（常见需氧菌）、耐甲氧西林葡萄球菌检测(MRSA、MRS)、血液或相关体液培养、肠道病