小儿液体疗法分析

小儿体液平衡特点和液体疗法•体液是人体的重要组成部分,保持体液平衡是维护生命的重要条件。•体液平衡包括维持水、电解质、酸碱度和渗透压的正常。•通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官的正常调节功能不断调节，使体液中水、电解质等各项指标维持动态的生理平衡。•而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平衡紊乱。一、小儿体液平衡特点(一）人体体液分布血浆间质液细胞外液细胞内液人的体液不同年龄的体液分布（占体重的％）年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45年龄越小，体液总量相对愈多变化的是间质液血浆及细胞内液保持相对恒定（二）体液电解质组成的特点（与成人相似）细胞外液：Na+、Clˉ、HCO3ˉ组成Na+占阳离子总量90%。细胞内液：K+、Mg2+、HPO42ˉ，蛋白质K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。新生儿:K+、Clˉ、HPO42ˉ及乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。（三）水需求量大，易出现脱水1、年龄越小,需水量相对越多。人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。小儿每日水的需要量年龄需水量(ml/kg.d)1岁120-1601～3岁100-1404～9岁70-11010～14岁50-902、水的交换率显著高于成人婴儿水的交换率为成人的3-4倍。每日体内外水交换量相当于细胞外液的1/2，而成人仅为1/7。婴儿对缺水的耐受力差，若不能及时满足小儿机体对水的需求，易出现脱水。3、不显性失水量易增加消耗100Kcal（418KJ）能量，不显性失水量约45~55ml。小儿体表面积相对大，呼吸频率快，均易造成不显性失水。（四）体液调节功能较差肾脏是维持水、电解质、酸碱平衡方面起主要作用的器官。但小儿肾功能不成熟，处理水的能力不完善。年龄越小,排Na+、排H+、产NH3－能力越差,易发生高Na+血症和酸中毒。年龄越小，肾脏的浓缩、稀释功能愈不成熟，易发生水、电解质紊乱。肾小球滤过率低，水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症。每日排出的水量包括：①不显性失水；②汗液的排出；③大便中的水分；④尿液。并与成熟程度、呼吸频率、体温（体温每升高1℃，则多0.5ml/Kg.h）、湿度变化和特殊治疗（如光疗15-20ml/Kg.d）有关；二、液体疗法液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法静脉口服途径：什么是渗透压溶质对水分子的吸引力就叫做渗透压溶质的浓度越高，渗透压越大细胞内外的渗透压主要靠电解质含量决定的什么是张力任何溶液都有一定的渗透压，这种渗透压即称为张力也即为液体中的含钠量晶体和胶体渗透压♫无机盐离子所产生的渗透压称为晶体渗透压♫各种蛋白质分子所产生的渗透压称为胶体渗透压♫血浆渗透压是晶体渗透压和胶体渗透压之和渗透压的范围正常血浆渗透压是280-320mmol/L与血浆渗透压相等时定为1个张力此范围称为等渗或等张用“１”表示＜280mmol/L为低渗或低张＞320mmol/L为高渗或高张（一）、常用液体♠1、非电解质溶液：５％葡萄糖为等渗液，１０％葡萄糖为高渗液ＧＳ无张力葡萄糖进入体内后不久被氧化成水和二氧化碳，同时供给能量，或转变成糖元储存于肝内，不起到维持血浆渗透压的作用，故视为无张力的液体．♠2、电解质溶液：♠0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠（林格氏液）为等渗液。大量输入：高氯性酸中毒低钾血症、低钙血症、高氯性酸中毒♠碱性溶液：1.4%碳酸氢钠为等渗液，5%的碳酸氢钠为3.5张液体一般按3张计算；乳酸钠溶液:1.87%为等渗，11.2%为高渗，需稀释六倍♠氯化钾溶液：制剂10%KCl，静滴时稀释成0.2%～0.3%。不可直接静推。♠3、混合溶液液体疗法常用液体液体等渗高渗用途葡萄糖5%10%补充水分和热量氯化钠0.9%3%,10%补充Na+碳酸氢钠1.4%5%纠正酸中毒氯化钾10%补充K+几种常用混合溶液的组成及临床运用张力计算：2︰3︰1溶液张力＝(2+1)/(2+3+1)=3/6=1/24︰3︰2溶液张力＝(4+2)/(4+3+2)=6/9=2/3混合溶液名称（张力）溶液成分之比简便配制生理盐水5%GS或10GS1.4%SB生理盐水5%GS或10GS5%SB1:1液(1/2张)11205002:3:1液(1/2张)23170130102:1液(2/3张)212001004:3:2液(2/3张)43220500332:6:1液(1/3张)26170235101:4液(1/5张)14105002:1等张含钠液21702510口服补液盐OralRehydrationSalt(ORS)WHO推荐口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl0.35NaHCO30.25KCl0.15Glucose2Water100ml此配方为2/3张，含钾浓度为0.15%.儿童可稀释ORS特性优点：渗透压接近血浆Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收ORS特性缺点：液体张力较高（2/3张）不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释)口服补液适应于腹泻时脱水的预防以及轻中度脱水无明显呕吐、腹胀者补液量轻度脱水50-80ml/kg,中度80-100ml/kg,于8-12h内补足累积损失量。无脱水者，可将ORS溶液加等量水稀释，每天50-100ml/kg，少量多次喂服，以防脱水。补液方法年长儿可用杯子少量多次直接饮用，2岁以下小儿每1-2min喂5ml，有呕吐时，可暂停10min慢慢喂服，每2-3min喂5ml。静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。包括口服补液和静脉补液。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);三见(见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱)。三观察:尿量(3～4小时增多)酸中毒(6～12小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)第一天补液总量包括累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量：治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量、成分及完成时间“一”定补液量轻30-50ml/kg累积损失量脱水程度中50-100ml/kg重100-120ml/kg继续损失量丢多少补多少腹泻病10-40ml/kg/d生理需要量基础代谢60-80ml/kg/d。补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水5010~4060~8090~120中度脱水50~10010~4060~80120~150重度脱水100~12010~4060~80150~180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度第一天补液“二”定液体性质或种类等渗：2:3:1溶液（1/2张）累积损失量脱水性质低渗：4:3:2溶液（2/3张）高渗：2:6:1溶液（1/3张）继续损失量丢什么补什么腹泻1/3-1/2张生理需要量生理需要1/3-1/5张溶液临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。“三”定补液速度和步骤一步:补充累积损失量8-12小时内，8-10ml/kg/h轻中度脱水分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）12-16小时内，5ml/kg/h（脱水程度）一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml)，30-60分钟重度脱水分三步内滴完二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步:维持补液同上。纠正酸中毒–轻、中度酸中毒无需另行处理–重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正纠正低血钾–见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿–禁忌：静脉直推！以免高血钾引起心脏骤停–补钾总量：不能过多，每日为200-300mg/kg–补钾浓度：0.15～0.3%（0.3%）–补钾速度不能过快：静滴不能少于6~8小时–补钾时间：4～6天纠正低血钙和低血镁–用于大量输液后引起的稀释性低血钙和低血镁，尤其是营养不良、佝偻病及腹泻较重患儿–出现抽搐：10%葡萄糖酸钙5～10ml+葡萄糖液10～20ml，静脉缓注，不少于10min–补钙无效：25%硫酸镁0.2ml，深部肌肉注射，每日1～2次，症状缓解后停用。第二天以后的补液：主要补充继续损失量和生理维持量继续损失量：丢多少补多少，每日10-30ml/kg，用1/2-1/3张含钠液生理维持量：每日60-80ml/kg，用1/5张含钠液剩余12~16小时内匀速滴入继续补钾和纠酸液体疗法基本原则一个计划：一个24小时计划二个步骤：纠正脱水、维持补液三个确定：定量、定性、定速四句话：先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整补液顺序时间脱水性质比例轻度ml/kg中度ml/kg重度ml/kg速度ml/kg.h累积损失量1-2h循环衰竭2:12020208-12h低渗4:3:25050-8080-1008-102-2.5滴/kg.min等渗3:2:1高渗6:2:1继续损失量生理需要量12-16h3:2:16:2:110-4010-4010-404-51-1.25滴/kg.min4:160-8060-8060-80补液总量24h90-120120-150150-180（三）几种特殊情况的液体疗法营养不良伴腹泻多为低渗性脱水，补2/3张液；因皮下脂肪少，脱水程度易被高估，补液总量应减少1/3；补液速度慢，一般每小时3-5ml/kg；大多有低血钾、低血钙，应尽早补足。肺炎液体疗法肺循环阻力大，心脏负担重，应尽量口服；必须静脉补时，总量和钠量减1/3；速度宜慢，每小时5ml/kg；伴酸中毒，以改善通气为主，一般不用碱性溶液。新生儿液体疗法控制总量及速度，减少电解质含量（1/4-1/5张液）；除急需扩容者外，全日液体量在24h匀速滴注；由于生理性溶血，血钾偏高，不必补钾；肝功能不成熟，有酸中毒选用碳酸氢钠。1、评估患儿,解释目的:补液前面了解患儿的病情，补液的目的及其临床意义。熟悉常用溶液的成份、配制。向患者家长解释以取合作。大一些的患儿应做好鼓励和解释工作，消除恐惧。（四）液体疗法护理要点2、合理安排24h输液量，累积损失量占8~12h，继续损失量和生理需要量在余下时间均可输入。“先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、营养不良补镁”。3、严格掌握输液速度：明确每小时的输入量，计算出每分钟输液滴数并随时检查，防止输液速度过快或过慢，太小患儿可用输液泵。4、密切观察病情：①密切观察生命体征：若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加速等，应警惕是否有输液过多或输液速度太快，发生心力衰竭和肺水肿。②观察脱水情况：还是通过一弹、二陷、三少来观察，补液后尿量3～4h增加，皮肤弹性12h内恢复。③观察酸中毒表现：一般6～12h内酸中毒可以纠正，注意患儿面色、呼吸、精神、纠酸后注意低血Ca++出现惊厥。④观察低血Ｋ＋表现：肌张力、心音、心律、腹胀、膝反射,见尿补钾、在6h内有尿即可补，严格补钾浓度和速度。5、准确记录液体出入量:尤其合并肾功不全时。24小时液体入量包括静脉液量、口服液量及食物中含水量；液体出量包括尿量、呕吐量，大便丢失的水份和不显性失水。计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法时护理的重要环节。输液时计算出每分钟输液滴数，有条件者用输液泵。♣避免频繁应用高张液体，以免发生体液高渗状态的危险♣避免过快完全纠正酸中毒，因HCO3-迅速增高时，CO2仍继续呼出,PaCO2仍低,可发生碱中毒注意请计算如何配制２：３：１液３６０ml？首先计算出每份液体量＝360÷6＝60５％ＧＳ＝60×3＝180ml生理盐水＝60×2＝120ml1.4%NaHCO3＝60ml５％ＳＢ量＝60÷3.5=17ml５％ＧＳ２２３ml，ＮＳ１２０ml，５％ＳＢ１７ml请计算1