肺过度充气与PEEPi--good

呼吸力学指标监测肺过度充气与PEEPi（auto-PEEP）北京朝阳医院呼吸与危重症科张黎吸气呼吸肌主动收缩胸廓扩张胸内负压增加肺扩张肺容积增加肺内压下降与大气压产生压力梯度气体进入肺泡呼气膈肌、肋间肌松弛胸廓弹性回缩胸内负压减少肺回缩肺容量减小肺内压升高与大气压产生压力梯度气体排出肺通气的机制PEEPi的概念在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。肺过度充气动态肺过度充气（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（end-expiratorglungvolume,EELV）呼吸系统的弹力平衡容积。由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。呼气末肺容积与呼吸系统压力变化FRCPalv=0PEEPPEEPiΔVdynΔVstTotalPEEPPEEPi的类型PEEPi伴DPH和气流受限PEEPi伴DPH无气流受限PEEPi不伴DPHCOPD/哮喘气道临界关闭分泌物过多气道狭窄高VE呼气时间不足呼气阻力增加正常肺容量呼气肌工作气流受限——气道临界关闭PEEPi伴DPH的不同情况气流受限呼气时间不足引起PEEPi和DPH的因素内部因素外部因素呼吸力学添加气流阻力气流阻力小管径的气管插管呼气气流受限呼吸机的管道和装置呼吸系统顺应性呼吸机设置的条件呼吸方式频率呼吸频率吸呼比Ti/TTOT通气量潮气量吸气末暂停时间有增加PEEPi危险的情况慢性气道阻塞性疾病；高分钟通气量的机械通气患者；气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）；高呼吸频率；高I:E比，低吸气流速。PEEPi的临床意义控制通气时PEEPi的临床意义：1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少；2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。PEEPi对定容型通气的影响：使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。PEEPi对定压型通气的不同影响：峰压维持不变，但潮气量减少。辅助通气时PEEPi的临床意义：1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态，减少了吸气肌的工作效率和收缩力；2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，因此PEEPi的存在增加触发功。PEEPi的临床意义PEEPi的监测粗略估计法听诊患者的呼吸音，当下一次吸气开始时，呼气是否还在继续或者被突然打断，如果是，通常表明存在PEEPi；如果呼气吸气过渡平稳，呼气末流速到零，并有一短暂间歇后再开始下一次吸气，则通常无PEEPi。PEEPi的监测——流速-时间曲线InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)Auto-PEEP}InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormalPEEPi的监测——流速-容积环PEEPi的监测——间接观察法◆胸围增大；◆患者呼吸费力，通气效果下降；◆休克、心血管功能恶化；◆压力控制通气时潮气量下降；◆容量控制通气时气道压力升高；◆不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。PEEPi的测定呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi；气道开口处压力和流速同步记录法最小“动态”PEEPi；食管气囊法。呼气末阻断法测定PEEPi患者镇静、肌松，机械通气；一般将外源性PEEP调节为0；按“呼气末暂停”键，监测开始；全肺平均PEEPi。呼气末阻断法测定PEEPi对PEEPi的处理呼吸机方面减少呼吸频率缩短吸气时间增加吸气流速除去吸气暂停减少潮气量适当加用PEEPe病人方面降低患者通气需求应用支气管扩张剂吸引分泌物增加ETT口径PEEPe的作用机制肺泡上游气道下游气道0cmH2OPEEPe8cmH2OPcritPEEPi10CmH2OPEEPi10CmH2OPcritPEEPe对PEEPi的影响图1-3PEEPe对PEEPi,st的影响024681012140%40%50%60%70%80%90%100%PEEPe(PEEPi,st的%)cmH2OPEEPi,stPEEPe**不同PEEPi的类型，PEEPe引起的后果PEEPi和DPH由气流受限引起PEEPe可以减轻呼吸肌负荷而不会加重DPHPEEPi和DPH由狭窄的气管插管或者相对高分钟通气量引起PEEPe可以减轻呼吸肌负荷，但会加重DPHPEEP的生理学效应COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷；哮喘：有争议；ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷，减少分流，改善V/Q比值和顺应性。