归档病历中常见问题(精)

归档病历中常见问题病历检查中常见50个问题部分常见问题诠释出院主要诊断的选择（一）病历检查中常见50个问题1、Leep刀治疗宫颈疾病是否要求术前讨论？答：宫颈高频环形电切刀术属三级手术,为二级医院手术范围.一级医院经批准可开展部份二级手术.应有术前讨。2、患者昏迷，服务告知书及委托书如何签？昏迷患者应病无法履行民事行为能力时，卫生部《病历书写基本规范(试行)》中明确规定“患者不具备完全民事行为能力时，应当由其近家属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。所以服务告知书应有近亲属或代理人签字，授权委托书不需签写。3、术中更改术式是否填“手术同意书”还是另制订“更改手术术式同意书”？变更手术需补签手术同意书，即使进行了充分的术前准备，手术中也可能出现预想不到的情况，需要变更手术方式、扩大手术范围等。变更手术方式主要是因为手术野暴露后发现手术的病变组织、器官与术前诊断不一致，甚至根本不是本科的手术范围。扩大手术范围是外科手术中最常见的情况，尤其是手术本身就是带有诊断性质的探查手术（如剖腹探查）时。在手术同意书上和向患方交待手术方式时，我们常常使用的是“拟施手术名称”，而不直接使用“手术名称”，如果出现特殊情况，手术者一定要重新制作手术同意书，重新交待手术情况并补签手术同意书。4、术前讨论用模版还是在病程记录中记录,要否每个人发言？病历书写规范中写明“除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（手术前）病例讨论记录”，各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。讨论记录不可以用综述方式记录，应按发言人分别记录，主持人总结。规定要详细记录每人的发言内容,不能作综述.必要时请护士长参加。5、病理报告出报告前患者已出院，出报告后如与出院诊断不符病历要否整改？病人出院后如病理报告结果与出院诊断不符，要在病历中做修正记录，并及时与患者及亲属沟通。6、Picc告知书由护士执行，是否要求有操作记录？要否要医师签名？PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）是深静脉置管术一种创伤性操作，操作前由经治医师与患者或家属沟通双方签写特殊治疗同意书，由操作者写操作记录。7、除了省厅规定的三、四级手术及特殊手术要求术前讨论外，还有哪些手术要求术前讨论除上述要求外有的手术要根据具体情况而定，特殊手术(同一病人24小时再手术,高风险手术,外院医师参加手术,本院首次开展的手术等),诊断未确定的探查手术、如病情较重需要的手术的病例亦应进行术前讨论，判断病情较重可按照美国麻醉医师协会规定的ASA分类（级）标准判定凡属ASA分类标准Ⅲ一Ⅴ类者必须进行手术前病例讨论。附ASA分类标准Ⅲ一Ⅴ类Ⅲ类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。Ⅳ类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。Ⅴ类患者的病情危重，随时有死亡的可能，麻醉和手术异常危险。由科主任或付主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。8、患者本人及监护人是否要有身份证复印件？答：均要有身份证复印件。9、一级护理病人是否每天要记病程记录？应该每天记录病程录。一级护理病人是：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。10、疑难病例要行疑难病例讨论记录，疑难病例如何定义?疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。疑难病例讨论记录系指对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录。疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。11、特殊手术中的”二次手术”规定为:同一病人24小时内需要再次手术的,是指同一部位病变还是不同部位?有谁主持？可以是指同一部位病变，亦可是不同部位病变。要进行术前讨论，由科主任签字报医务科审计，由业务院长或院长审批，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。12、子宫是人体重要器官,单纯子宫全切术要否讨论？子宫全切术为三级手术，理应进行术前讨论，一级医院能否开展此手术要符合规范。13、发病危通知书患者是否均要抢救记录？（例如：病程较长但命体征平稳的主动脉夹层瘤患者、严重低钾但生命体征平稳且已行补钾治疗患者）抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录是患者病情危重、采取抢救措施时所作的记录。已发病危通知书患者需立即进行抢救者这时应写“抢救记录”。经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算，每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录。14、局麻小手术，要否术前小结及手术记录?能否在病程录中书写?住院病人进行局麻手术要写术前小结和手术记录。但有的有创操作如胸穿，胸腔闭式引流术、腰穿术…等，操作前签写特殊治疗同意书，在病程录内写操作记录。15、术前讨论记录,多科会诊记录,疑难病例讨论记录能否采用电子稿形式记录,还是应该记录在病程记录中?上述讨论记录不另立专页，在病程记录中适中位置标明“疑难（手术前）病例讨论记录”“会诊记录”字样，讨论记录不可以用综述方式记录，应按发言人分别记录，主持人总结。16、入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上鉴字。同时又规定主治医师如同意初步诊断,用红笔写主治医师字样并鉴名,如何理解?入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上用红笔写“主治医师”字样并用红笔签名；即初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。如对初步诊断有更改，主治医师用红笔另写入院诊断1.2.3.并签名。如系主治医师自己书写的入院录，则在签名前注明“主治医师”字样，不需用红笔。17、临床手术病人的手术切除物是否必须送检？答：凡手术切除的标本均需送病理检查。18、病人己出院，病理科仅出延迟报告未能确诊，家属带切片去外院会诊，一直无结果，应如何处置?首先病理科对不能确诊的病理结果，应请上级医院专家会诊得出正确的结果；由家属带切片去外院会诊，应首先办理借出手续，如无归还，应及时追回病理切片。同时病理科应有病理切片多张以保留法律证据。在病程录内祥细记录.19、需要填写“特殊检查或治疗同意书”的检查和治疗有哪些？根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定：“特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动(1)有一定的危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；(2)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患病产生不良后果和危险的检查和治疗；(3)临床试验性检查和治疗；(4)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”(例核磁共振检查、创伤性检查如腰穿术、胸穿术)20、深静脉置管是否属于特殊治疗？是否需要条形码？答：是属于特殊治疗，与患者或家属签写特殊治疗同意书，粘贴条形码。21、病历中，“实验室及器械检查”一栏，如无检查报告或入院报告尚未出来，该项是否可填写“暂缺”？或填写“拒绝检查”?答：可填写“暂缺”，不写“拒绝检查。”22、病历中“实验室及器械检查”一栏是否需要注明检查报告的编号？应记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及日期，如系在其它医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。注明检查报告的编号更全面。23、病危通知单应该粘贴在何处？答：病危通知单应粘贴在病历首页的反面。24、能否详情告知不同等级的医院检查病历内容有哪些不同要求？三级医院和二级医院检查病历内容要求应是一样的，均按照卫生部病历书写基本规范的内容检查。附：术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能及出现意外、麻醉方案、术后观察注意事项及护理要求等。25.关于修正诊断：病历中经常出现入院诊断和出院诊断不符，大多数需要修正诊断，妇产科医生讲上次来院查病历时讲如果三天内出现诊断不符，需要修正诊断，超过三天的不需要修正诊断，是否有此规定？答：病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。P15修正诊断（包括入院时遗漏的补充诊断）凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病例或入院纪录末页中线左侧，并注明日期。修正医师签名（住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔）。住院过程中增加新诊断或转入科队转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接受记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录上写明其依据。从上述内容来看，72小时的概念是应用在病历书写的修改方面的规定。而关于修正诊断的问题主要是涉及住院过程中的新诊断和转入科对转出科原诊断有不同意见时要注意的内容。换言之：修正诊断的修正时效并不受72小时的限制。关键是不要将住院期间发现的新的诊断加上去。26、首次病程记录是有执业证书的住院医生书写，上级医师是否要签字？尚未取得执业证书的轮转医师能否能写首次病程记录？病程记录中鉴别诊断是否一定要列出？答：卫生部《医院工作人员职责》规定：住院医师在主治医师指导下进行医疗工作。主治医师主持病房临床工作，应“检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院”。首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的抉择，因此，主治医师应审签。未取得执业证书的医师实际上仅是见习医师，他们在法律上是没有医疗活动的权利的，换言之，他们在医疗活动中不负法律责任。他们所书写的所有医疗文件都需要有上级医师审签后才具有法律效应。而首次病程录根据卫生部文件的精神，应该是由住院医生书写，有主治医师审签，以示负责。还有一点要指出：目前我们临床上在某些疾病或专科中使用表格式病历，需要大家知道的是实习医师、试用期医师（未取得执业医师证的新来源医生）和未认定书写病历的进修医师没有书写表格式病历的资格，他们必须书写住院病历（所谓的大病历）答：关于鉴别诊断：首次病程录系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定诊疗计划，写明即于施行的诊疗措施。对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断”。因此，鉴别诊断仅需在诊断不明确的病例中需要，而诊断明确的病例不需要。28、关于出院诊断：骨科对取内固定装置的病人，出院诊断都写“取内固定装置”，而没有具体病名，“取内固定装置”是术式，能成为诊断吗？同样肾内科出院诊断出现“腹膜透析中”，肿瘤科出院诊断出现“恶性肿瘤”，未写具体是哪种，这样的诊断是否妥当？答：在《病历书写规范》第2页上规定：“1.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。29、发病危通知书同时，病程记录上是否该有抢救记录？病危病人，病情尚稳定时病程记录是否需每天记二次？答：病危病例是指病人的生命体征处于危急状态，需要抢救。因此，对于病危病人必需要有抢救记录。当然对于一些晚期病人，或者虽然有抢救成功的可能，家属要求放弃治疗的病例，此时可以没有抢救记录，但是必须要有家属正式的签字。30、归档病历，二便化验单是否一定要有？手术病人一定要有胸片（胸透）、心电图吗？输血病人是否一定要有输血前常规及凝血全套化验单？答：肯定的。31、患者住院期间第二次手术一定要有术前讨论吗？如果第一次手术做完后相关检查提示需马上进行第二次手术，讨论记录是否在术后完成？答：不一定。对于特殊手术中的“二次手术”，其规定为：“同一病人24小时内需再次手术的”。因此，并不是每一位在住院期间第二次手术都一定要有术前讨论。问题是第二次手术是否是第一次手术后的并发症？原来遗漏的问题（例：胆囊切除后，发现病人