河北社会保障卡登记表

河北省社会保障卡申领登记表花名册序号：打印日期：单位编号单位名称个人资料（贴照片）2寸免冠白底彩照姓名姓名性别公民身份号码出生日期民族以上为基本资料栏目，请注意认真填写。联系电话通讯地址特殊人群标志编码：□邮政编码户口所在地:电子邮箱户口性质：请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。申领人（签名）：年月日说明：1.本表是发放河北省社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。2.申领人必须认真核对已打印的个人资料。3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片，并粘贴于相片框内。4.据组通字[2006]41号文，出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。5.特殊人群标志编码：A离退休人员B失业人员C伤残人员D低保人员6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址8.确认无误，由申领人签上名字和日期。9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。经审核,以上资料真实无误（单位盖章确认）审核人：信息检索码：身份证复印件正面粘贴处（不得超出本框）身份证复印件背面粘贴处（不得超出本框）