ICU护理查房

冯娅唐扬芳唐雪英重症肌无力马玉珍，女，61岁，于2015-6-30以1.“纵隔占位：胸腺瘤？2.重症肌无力”由心胸外科转ICU。入院时主诉“胸闷气短3月余，伴四肢乏力2天”，主要症状为感呼吸困难，伴四肢无力，自诉双眼不能睁开，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有少量血块。考虑“胸腺瘤合并重症肌无力”，给予新斯的明肌注及补液对症治疗后症状明显缓解。进ICU后有气管插管呼吸机辅助通气。查体：GCS评分3分。神志模糊，双侧曈孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，P135次/分，心律齐快，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，四肢肌力无法配合，双侧巴氏征阴性。患者2015-7-2在全麻下行胸腺切除术，留置左右两个胸腔闭式引流管。重症肌无力（MG）:是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，由神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。主要临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后明显缓解。神经冲动神经末梢ACh突触间隙1/3ACh与AChR结合2/3被胆碱酯酶破坏或突触前膜重新摄取肌肉收缩肌肉放松正常神经肌肉接头的传递：病毒或其他非特异性因子感染AChR结构改变抗原胸腺B淋巴细胞AChR-Ab+AChR抗原抗体反应AChR降解和结构改变肌肉收缩MG病人的神经肌肉接头的传递：+起病形式及诱因：多数起病隐匿，呈进展性或缓慢与复发交替性发展。部分病人有感染，精神创伤，过度劳累，手术，妊娠和分娩等诱因。+肌无力分布：全身骨骼肌均可受累，以脑神经支配的肌肉更易受累。首发症状多为眼外肌麻痹，包括上睑下垂，斜视和复视，眼球活动受限甚至固定，但瞳孔不受影响。面肌或口咽肌肉受累可有表情淡漠，连续咀嚼无力，饮水呛咳和发音困难。四肢肌群受累一近端无力为主，表现为抬臂，上楼梯困难等。+肌无力特点：多表现为肌肉持续收缩后出现肌无力甚至瘫痪，休息后缓解；“晨轻暮重“；首次用抗胆碱酯酶药物治疗有明显效果。+肌无力危象：累及呼吸机出现咳嗽无力和呼吸困难，需用呼吸机辅助通气称为MG危象，是本病致死的主要原因。任何年龄均可发病，年龄大者多合并胸腺瘤。+Ⅰ型（单纯眼肌型）：病变仅限于眼外肌，表现为上睑下垂和复视。+Ⅱa型（轻度全身型）：可累及眼，面，四肢肌肉，呼吸机常不受累，生活能自理，无危象出现。+Ⅱb型（中度全身型）：四肢肌群受累明显，常伴眼外肌受累，并有咀嚼，吞咽及构音困难，呼吸机受累不明显，生活自理有一定困难，无危象出现。+Ⅲ型（急性进展型）常在首次症状出现数周内发展至延髓肌，躯干肌，呼吸肌，有MG危象，需行气管切开，死亡率高。+Ⅳ型（迟发重症型）同上，常合并胸腺瘤。+Ⅴ型（肌萎缩型）较早伴有明显的肌萎缩表现。+疲劳试验（Jolly试验）+新斯的明试验+重复神经电刺激+AChR-Ab测定对MG诊断有特征性意义。抗胆碱酯酶药糖皮质激素免疫抑制剂主要用于胸腺肿瘤，胸腺增生和药物治疗困难者。适用于肌无力危象和难治性MG气管切开药物治疗胸腺摘除和放疗血浆置换危象处理1.低效性呼吸型态与不能进行有效呼吸有关。自理缺陷与重症肌无力致运动障碍有关。2.清理呼吸道无效与痰多，不能有效咳嗽有关。3.潜在并发症：呼吸衰竭,吸入性肺炎，压疮，呼吸机相关性肺损伤等。4.语言沟通障碍与建立人工气道，极度衰弱有关。5.自理缺陷与重症肌无力致运动障碍有关。6.营养失调：低于机体需要量与咀嚼无力，吞咽困难等有关。7.恐惧与呼吸机麻痹等有关。8.知识缺乏（家人）与缺乏疾病相关知识及预后有关。1.一般护理2.病情观察3.引流管护理4.用药护理5.心理护理6.健康教育