头颈部肿瘤的放疗

头颈部肿瘤的放疗重庆医科大学附属第一医院肿瘤科邓红彬第一节总论一概述头颈部是人体重要器官，包括中枢神经、呼吸、消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。头颈部肿瘤约占全身恶性肿瘤的30％。南方常见。我院1964-1987年收治头颈部恶性肿瘤4517例，占同期收治恶性肿瘤的39.4％。二分类头颈部肿瘤分头部与颈部肿瘤。广义的头颈部肿瘤又分为颅内肿瘤和颅外肿瘤。总的来说，狭义的头颈部肿瘤是指发生在人体锁骨水平以上，颅腔以外各组织器官的肿瘤。三治疗放射治疗或放射治疗为主的综合治疗是头颈部肿瘤基本治疗原则。进展同步放化疗局部晚期同步较序贯提高5年生存率由5%至8%。靶向治疗西妥昔单抗（EGFR单抗、C225、爱必妥）联合放疗5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9个月提高至49个月。四注意事项放疗前准备明确病理诊断、改善病人的一般情况（贫血、感染、合并疾病）、龋齿、有无妊娠、心理,放疗计划的制定等放疗中观察定期检查血象、肿瘤消退情况、放疗副反应、及时调整计划等放疗后随访2年内尽量不拔牙及放疗部位手术、随访记录等第二节鼻咽癌的治疗一概述一)流行病学：1地域聚集性西南太平洋地区国家多见；（中国及东南亚国家，发病率约10～25/10万）欧美大陆及大洋洲少见（发病率低于1/10万）在我国，鼻咽癌的发病呈南高北低趋势。华南、西南各省高发（广东、广西、海南、港澳等）在广东珠江三角洲年发病率约10－25/10万人口；占该地区头颈部恶性肿瘤的70％以上。华北、西北各省少见。2种族易感性蒙古人种高发。同属蒙古人种的爱基斯摩人鼻咽癌的发病率也高。旅居欧美的华侨及其在欧美出生的后代鼻咽癌的发病率仍高于当地人群。3家族高发倾向文献报道：在广东珠江三角洲约10％的患者有家族史。一家族两代49人中有鼻咽癌患者13例（海南）244例鼻咽癌肿有25例有家族史（中山大学）4人群分布年龄分布3～86岁；其中30～60岁多见。40～59岁为发病高峰。男女之比为2.5～2.8比1。二）病因在病因方面，尚未明了。可能相关的因素如下：EB病毒感染化学致癌因素遗传因素癌基因与抑癌基因失控三）临床解剖鼻咽腔是被颅底，颈椎，软腭背侧，鼻腔后端围绕的一个深在的腔隙。前后径约2－3cm。上下径，左右径各约3－4cm。前壁－－鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。后壁－－第1、2颈椎顶壁－－蝶骨体与枕骨体底壁－－软腭口咽狭部。两侧壁－－咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。咽旁间隙是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间隙，可分三个相邻的间隙。【1】茎突前间隙：V3神经在此通过。【2】茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经（ⅨⅩⅪⅫ）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。【3】咽后间隙：内含咽后淋巴结（Rouviere氏淋巴结）。咽旁间隙咽隐窝翼内板翼外板腭帆张肌咽后间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突四）病理及生物学行为鼻咽腔表面粘膜及咽隐窝被覆的是复层鳞状上皮，纤毛柱状上皮及移行上皮。粘膜下含纤维组织，小腺体和丰富的淋巴组织。绝大多数类型为鳞癌（95％）且多为低分化鳞癌。其他类型包括腺癌、粘液表皮样癌、恶性多形腺瘤、恶性混合瘤、淋巴瘤等（5％）。根据1979年全国第5届鼻咽癌协作会议意见分四种：1.高分化鳞癌占不到10％。特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。2.低分化鳞癌占85－90％。特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。3.未分化癌约占5%。特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然敏感，但常常死于远处转移。4.其他类型约占5%。特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见﹙除淋巴瘤﹚放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要综合治疗。WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照WHO分类我国分类Ⅰ型—角化鳞状细胞癌高、中分化鳞状细胞癌Ⅱ型—分化型非角化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鳞状细胞癌未分化癌，分化极差的鳞状细胞癌，泡状核细胞癌，分化极差的腺鳞癌二临床表现通常为了便于记忆，临床表现概括为：七大症状：涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。三大体征：鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。七大症状鼻阻涕血耳鸣耳聋头痛面麻复视三大体征鼻咽肿物颈部肿块颅神经麻痹当然不是每个人都有以上体征和症状，可有不同的组合，当然也有其他的一些症状，看侵犯的部位而定。一）原发肿瘤引起的表现1回缩性血涕约占初发症状的18～30％；确诊时≥70％的患者有此症状。指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是一种早期症状，多数病人常有此症状，故应提高警惕，尽量做鼻咽部检查。2耳鸣及听力下降约占初发症状的17～30％；确诊时约80％的患者有此症状。生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。耳鸣是早期症状之一。易误诊。3头痛约占初发症状的20％；确诊时有约57～70％的患者伴有头痛。原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，合并感染等。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。4鼻阻约占初发症状的10～20％；确诊时约40％患者有此症状。肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5面麻约占15～27％。为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下颌支，可一支或全部侵犯。6复视约占10～16％。即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。7其他颅神经侵犯症状如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。8张口困难提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。9突眼肿瘤侵犯球后软组织所致。局部侵犯鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、筛窦、球后、上颌窦。岩骨综合征﹙蝶岩综合征﹚肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症，又叫破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹。12对颅神经受累的症状:⑴嗅神经:与鼻塞不易鉴别⑵视神经:单侧失明⑶动眼神经:半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大⑷滑车神经:眼球向外下运动障碍1支:上睑、额部、感觉⑸三叉神经:2支:眶下部、上唇、上颌牙齿感觉3支:耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤感觉舌前2/3粘膜和下颌牙的感觉张口偏向患侧、咬肌无力角膜反射消失⑹外展神经:复视、外展受限⑺面神经:同侧面神经麻痹⑻听神经:神经性耳聋、眩晕⑼舌咽神经:舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难⑽迷走神经:脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢喉部感觉障碍、声嘶、呛咳⑾副神经:同侧肩部下垂、耸肩无力⑿舌下神经:伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩⒀颈交感神经节:肿瘤侵犯可导致瞳孔缩小霍纳氏综合征眼裂变小Horners征同侧无汗二）淋巴结转移引发的临床表现颈部淋巴结肿大：约有40～50％病人以颈部淋巴结肿大为首发；多表现为无症状性。Horners征等治疗时检查发现鼻咽癌病人约70～80％已有淋巴结转移。颈部活检宜少用，可影响治疗。Robbin’s分区示意图（基于根治性颈清扫基础上）三）远处转移表现1远处淋巴结转移临床较为少见纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热等症状。腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。2血行转移初治鼻咽癌的血行转移率约10～13％，尸检远处转移率为45～60％。常见的转移部位为骨、肺、肝等，其中骨转移以椎体、骨盆、四肢、肋骨多见.远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关系密切。三诊断一）诊断要点病史，症状，体征鼻咽病理检查（金标准）影像学检查：CT、MRIVCA-IgA(敏感度高,准确度低，滴度1:80，动态观察)EA-IgA(敏感度低,准确度高)其他检查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等鼻咽活组织检查是确诊鼻咽癌的依据，可能需要数次。为了解病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制定治疗方案做准备。二）临床分期、分型恶性肿瘤的治疗及预后与病变的程度、范围有关，故临床分期十分重要，这里我们介绍我国1992年福州会议分期，称九二分期。T1：局限于鼻咽腔内T2：局部侵犯鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前组织、颈动脉鞘区部分侵犯T3：颈动脉鞘区肿瘤占据，单一前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受损T4：前后组颅神经同时受累，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接侵犯第1或2颈椎N0：未及肿大淋巴结N1：上颈淋巴结直径小于4厘米且活动N2：下颈淋巴结或直径4-7厘米N3：锁骨上区淋巴结或直径大于7厘米或固定及皮肤侵及M0：无远处转移M1：有远处转移临床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0-1M0Ⅲ期：T3N0-2M0Ⅳa期：T4N0-3M0Ⅳb期：任何T、N、M1上行型：有前组颅神经侵犯或颅底破坏，无颈淋巴结转移混合型：有颈淋巴结转移，颅神经及颅底破坏下行型：有颈部淋巴结转移，可累及锁骨上窝，但无颅神经破坏，及颅底的骨质破坏临床分型有人研究：上行型的远转率约15.4%，下行型远转率为24.0%，下行型锁骨上淋巴结转移者远处转移率达100%，故也有人建议将锁骨上淋巴结转移归入M1。四治疗原则一）放射治疗世界上仍公认放射治疗的疗效为最佳，首选放疗。目前观点：强调以放疗为主的综合治疗。二）化学药物治疗目前已有资料表明：化疗联合放疗（同步放化疗）治疗晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低远处转移率，从而提高总生存率和无瘤生存率。三）手术治疗1足量放疗后颈部孤立及残留淋巴结，经3-6月观察确认原发灶已经控制，而残留淋巴结可推动者，可行淋巴结局部切除术。2放疗后鼻咽局部孤立复发灶，且已经证实无颅底破坏，无颅神经侵犯或远处转移，可行肿瘤的切除或高频电凝切除术。3少见一些放疗抗拒的肿瘤，如腺癌。五放射治疗一）鼻咽癌首选放疗的理论基础1鼻咽癌在病理上分化差﹙中等分化占85～90％﹚对放射中等敏感，放疗有效。2鼻咽腔及周围组织能耐受较高剂量的射线。﹙耐受性好﹚3鼻咽部位置较深，有重要的血管、神经相邻，淋巴结转移率高，手术治疗极受限制。4目前还没有理想的化疗药。﹙达到根治目的﹚5放疗避免了手术的破坏性，提高了生存质量。二）放射治疗的预期目的1根治性放疗：目的争取放疗后能存活5年以上。2姑息性放疗：目的暂时控制肿瘤生长，延长生命，减少痛苦。按肿瘤情况及全身状况不同分高、低姑息性放疗。剂量为根治量的1/3、1/2、2/3不等三）放疗适应症与禁忌症1根治性放疗适应症：①KPS评分60分以上；②肝肾功正常，红细胞及白细胞正常；③无锁骨上区转移，颈部淋巴结转移灶小于10厘米。2姑息性放疗适应症①KPS评分小于60分；②头痛剧烈，鼻咽有大量出血；③单个远处转移或颈淋巴结大于10厘米。④骨转移疼痛姑息性放疗视情况也可改为根治性放疗。3放疗禁忌症①KPS评分小于50分；②广泛转移者（需止痛放疗及脑转移除外）；③放射性脑、脊髓损伤者；④其它传染病，精神病尚没有控制者。四）放射治疗的原则1首程治疗以体外放疗为主，必要时予以腔内放疗。﹙而不应单纯腔内放疗或先腔内再体外﹚2体外放疗应包括肿瘤侵润范围，对未侵犯的颅底和颈部均应予以预防性照射。3体外照射的放射线应选择能量高，皮肤量低，骨吸收少的射线，如钴60、4-6MV的X线。4利用多野、缩野、挡块及改变入射角等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下。5因病情而异，因人而异，在治疗中根据肿瘤消退情况制定或及时修改治疗计划，切忌一成不变。六放射治疗技术一）放射源的选择鼻咽部用钴60或4-6MV的X线；颈部采用钴60或X线结合电子线。二）照射范围应包括原发灶区，及颈部