头颈部腺样囊性癌研究进展-2017

Adenoidcysticcarcinomaoftheheadandneck头颈部腺样囊性癌常见于腮腺、颌下腺、小涎腺小涎腺肿瘤最常见类型，大涎腺（腮腺、颌下腺）常见可发生于泪腺、耵聍腺、鼻腔、鼻窦、气管、喉等1853首次报道易侵犯神经、局部复发淋巴转移少见，血性转移多见（肺、骨、肝）简介发病率低（3-4.5/百万/年）占头颈部恶性肿瘤1%，涎腺肿瘤10-27.9%丹麦：占涎腺肿瘤的27.9%占腮腺癌的1/6，占颌下腺癌的40%占小涎腺癌32-71%（常见于硬腭、鼻窦、口腔）各年龄均可发病，好发于中老年（50-60+岁常见）无显著危险因素，但发病率与吸烟相关流行病学AdCC含两种基本细胞成分：导管/腺上皮细胞：核圆形，胞质嗜酸性，围绕在腺腔周围基底样细胞：细胞少，胞质稀少，胞核位于中央、染色质丰富，围绕在间质或基底膜样物质周围组织学3个亚型管状型（预后较好）筛状型实性型（易转移、预后差）病理病理(A)筛状型(B)管状型[L管](C)实性型[N神经侵犯]病理分级：I级：管状型/筛状型，无实性型成分II级：筛状型，混有实性型成分30%III级：实性型病理学诊断细针针吸活检（FNAB）组织病理活检（金标准）病理病理A.口底AdCC[T肿瘤，E口腔上M肌肉]B.AdCC侵犯腮腺C.高侵袭性肿瘤“手指”状浸润软组织，包绕神经[N]神经侵犯作者杂志时间结果SequeirosSantiagoGActaOtorrinolaringolEsp2005神经侵犯是预后不良因素与远转相关AmitMHeadNeck20142014神经侵犯是预后不良因素但神经侵犯不能预测远处转移TeymoortashAHistopathology2014侵犯神经者较邻近（但未侵犯）神经者的复发率高分子生物学功能标志物临床应用细胞增生Ki-67预后标记物生长因子受体蛋白和配体VEGFEGFR(HER-1)预后标记物预后标记物和治疗靶点细胞周期癌基因CyclinD1PI3K/AKT信号通路预后标记物潜在治疗靶点DNA损伤修复蛋白p53预后标记物雌激素受体雌激素受体潜在治疗靶点转录因子MYBEN1诊断和预后标记物预后标记物细胞粘附蛋白E-cadherinICAM-169Ezrin/CD44v670LK71uPAR预后标记物惰性病程，但残存/复发常见，晚期可转移*常见症状：肿块缓慢增大（98%），疼痛（48%），溃疡（30%）症状与位置关系临床特点部位症状腮腺面瘫硬腭溃疡/口腔-窦瘘喉呼吸困难鼻/鼻窦鼻塞/面部疼痛/鼻出血/眼部症状术前CT、MRICT和MRI分别对骨受侵和软组织受侵有优势感觉异常/疼痛或运动神经障碍需行MRI评估相应神经受侵*MRI较CT判断颅底神经受侵有优势18F-FDGPET诊断远转但部分涎腺癌无FDG高摄取/腮腺炎症致FDG高摄取影像诊断*Hannaetal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2007.治疗受肿瘤位置、分期、病理分级等影响常见治疗方案：手术+术后放疗进展期AdCC:化疗及靶向药物被广泛研究不可治愈的AdCC:无症状者可观察，有症状/进展快者化疗治疗金标准：根治性手术（确保切缘阴性）+术后放疗*手术+放疗优于单纯放疗**部分AdCC难完全切除(80%侵犯颅底者切缘阳性)腮腺AdCC若无术前面神经受累，需保护面神经治疗*Mendenhalletal.HeadNeck.2004.**Casleretal.OtolaryngolHeadNeckSurg.1992.支持不支持对头颈部AdCC行选择性颈清扫以明确分期和提高区域控制因选择性颈清扫发现15.38%转移仅对淋巴结阳性者行颈清扫：因AdCC（尤其腮腺）淋巴结转移率低但小涎腺癌淋巴结转移率较高(舌、舌根、口底),上述部位伴淋巴/血管受侵可考虑选择性颈清扫治疗颈清扫争议：选择性颈清扫较颈部放疗是否能提高区域控制率Leeetal.HeadNeck.2014.治疗放疗方式放疗剂量单纯放疗高危区：66Gy(2Gy/f),70-70.2Gy(1.8-2Gy/f),中/低危区：44-50Gy(2Gy/f),54-63Gy(1.6-1.8Gy/f)术后放疗高危区：60-66Gy(2Gy/f),中/低危区：44-50Gy(2Gy/f),54-63Gy(1.6-1.8Gy/f)NCCN涎腺癌放射治疗光子或光子/电子线照射推荐IMRT或3-DCRT中子放疗VS光子或光子/中子混合中子治疗不可切除AdCC的5年局控率达75%降低氧增强比降低细胞周期敏感性变化减少亚致死性损伤修复但未提高OS远处转移未降低晚期毒副反应严重（软组织、下颌骨、颞叶坏死，颈髓损伤、听力损伤）有不良预后因素者，可考虑化疗卡铂/紫杉醇放射增敏，曲妥珠单抗治疗*Huberetal.RadiotherOncol2001.**Schoenfeldetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2012.中子放疗VS光子或光子/中子混合中子治疗不可切除AdCC的5年局控率达75%降低氧增强比降低细胞周期敏感性变化减少亚致死性损伤修复但未提高OS远处转移未降低晚期毒副反应严重（软组织、下颌骨、颞叶坏死，颈髓损伤、听力损伤）有不良预后因素者，可考虑化疗卡铂/紫杉醇放射增敏，曲妥珠单抗治疗*Huberetal.RadiotherOncol2001.**Schoenfeldetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2012.姑息化疗的疗效难以评价（目前只有3类证据，样本量小）涎腺癌靶向治疗放疗或靶向治疗不能根治复发/转移AdCC(仅可PR/SD)化疗可作为控制不佳或有症状转移患者的姑息治疗手段姑息治疗分子靶点涎腺癌类型靶向药物c-KIT（干细胞因子受体）AdCC伊马替尼(慢性髓性白血病/胃肠间质瘤)舒尼替尼（胃肠间质瘤/肾癌）EGFR,ErbB-1各类型涎腺癌西妥昔单抗吉非替尼HER2/Neu,ErbB-2各类型涎腺癌曲妥珠单抗拉帕替尼（乳腺癌）核因子NFkBAdCC硼替佐米（多发性骨髓瘤）治疗分期治疗T1-2N0根治手术+术后放疗T3-4aN0根治性肿瘤切除（高级别/分期晚的腮腺癌可+颈清扫）+术后放疗T3-4aN1根治性肿瘤切除+颈清扫+术后放疗T4b(不能手术)根治性放疗/放化疗M1观察(进展缓慢者)化疗（PS1-2）最佳支持治疗（PS3）临床试验NCCN涎腺腺样囊性癌治疗推荐预后作者（国家）杂志时间结果CiccolalloL欧洲OralOncol200910-yOS65%VanWeert荷兰OralOncol20135-yOS68%10-yOS52%20-yOS28%Huang中国IntJOralMaxillofacSurg19973-yOS84.6%,无复发生存率58.2%,15-yOS24.5%,无复发生存率22.6%,DeAngelisAF澳大利亚IntJOralMaxillofacSurg20115-yOS92%10-yOS72%20-yOS54%JonesAS英国ClinOtolaryngolAlliedSci199720-y肿瘤特异生存率40%30-y局部复发率100%15-y区域淋巴结复发率23%远处转移以肺最常见发现肺转移至死亡平均时间：32.3月发现其他器官转移至死亡平均时间：20.6月肺转移中位倍增时间393天（86-1064），提示在原发肿瘤症状出现前可出现细胞水平转移预后治疗进展并未显著提高头颈部AdCC疗效推荐大多数患者的治疗方案：根治性手术+术后放疗远处转移显著影响疗效远转患者可选择最佳支持治疗/姑息化疗/临床研究总结谢谢