2月份护理查房脑出血

护理查房脑出血护理宿州市第一人民医院ICU张曼2012年2月脑出血概念•脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。•病史概述•疾病相关知识•护理诊断-相关因素•护理目标-护理措施•效果评价•讨论病史概述•病患姓名：张家里病史陈述：家属•年龄：72岁婚姻：已婚•性别：男性民族：汉族•既往病史：有高血压病史数年•入院时间：2012年2月17日•代主诉：四小时前突发右侧肢体瘫痪、意识不清、失语。在当地医院治疗未见好转，急诊入市立医院治疗，头颅CT提示：左侧基底节区脑出血破入脑室。入院时体格检查：•T:35.1℃P:65次/分R:19次/分BP:189/93mmHg•神经系统检查•意识：浅昏迷查体：不合作•瞳孔：等大左2.5mm对光反射迟钝右眼缺如•Babinski征：右肢体均（+）左肢体均（--）•左、右侧上下肢肌力均0级•入院后给予绝对卧床休息、脱水降颅压、降血糖、氧疗、物理降温、营养脑细胞、补液支持治疗等，并加强对意识、瞳孔、呼吸、心率的观察，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。目前•该病人仍在我科积极治疗护理中………………………相关知识一、病因•大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。二、临床表现•多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大三、辅助检查•1.CT检查•是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。•2.MRI检查•急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。•3.数字减影脑血管造影（DSA）•怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。四、治疗•1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。•2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量＋500ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿四、治疗•3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48h达高峰，维持3～5d后逐渐消退，可持续2～3w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：•（1）头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。•（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。•（3）脱水剂：快速静滴20℅甘露醇125ml，每6～8h一次，也可使用10℅甘油果糖500ml静滴，或加速尿20～40mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20℅人血白蛋白。四、治疗•4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105mmHg以内可观察而不用降压药，180/105mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。•5.手术治疗。常见护理问题•常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②肢体活动障碍；③语言沟通障碍；④有发生褥疮的危险；⑤有误吸的危险；⑥清理呼吸道无效；⑦舒适的改变：头痛；⑧潜在并发症--脑疝；⑨潜在并发症--上消化道出血；⑩便秘；（11）大小便失禁。潜在并发症--脑疝•[相关因素]颅内压增高。•[主要表现]剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。•[护理目标]•避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。•减轻脑疝对脑实质的损伤。•争取抢救时间：挽救病人生命。潜在并发症--脑疝•[护理措施]•严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。潜在并发症--上消化道出血•[相关因素]应激性溃疡。•[主要表现]•血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。•大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。•潜血试验阳性。•[护理目标]•严密观察病情，防止发生失血性休克。•迅速上血，防止病情恶化。•使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。潜在并发症--上消化道出血•[护理措施]•密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。•嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。•迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。•准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。•及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。•监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。•观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。•协助医师完成各项检查。•做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。便秘•[相关因素]•绝对卧床休息，活动量减少。•液体量摄入不足。•饮食中缺乏粗纤维。•不习惯床上排便。•[主要表现]•病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。•病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。•[护理目标]•病人能排出成形软便。•病人能在护士的帮助下排便。•病人及其家属能讲述预防便秘的措施。便秘•[护理措施]•增加病人食物中的纤维素含量：•介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。•了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。•开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。•给予充分的液体：•根据病情，每天饮水1500∽2000ml。•早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。•排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。•不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。•每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。•非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。•遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。•向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。大小便失禁•[相关因素]•神经肌肉功能障碍。•脑溢血。•[主要表现]大小便失控。•[护理目标]•病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。•病人能控制小便。•不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。大小便失禁•[护理措施]•出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。•保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。•提供床旁便器和辅助器具（轮椅、拐杖等）或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。•准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。•建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。•必要时指导病人选择合适的便失禁器具。•遵医嘱使用体外接尿管--假性导尿或留置导尿管。•观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。躯体移动障碍•相关因素：•1因意识障碍，不能有目的移动躯体。•2因疼痛和不适，不愿移动躯体。•3因肢体瘫痪，躯体移动受限。•4卧床限制活动。•主要表现：•1躯体活动范围减少。•2不能活动或不愿活动。•3被动体位，使用约束带。躯体移动障碍•护理措施：•1保持病人舒适体位。•2翻身拍背，每2小时1次。•3做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。•4躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。•5保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。•6补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。自理缺陷•相关因素：•1意识、精神、视力障碍。•2瘫痪。•3卧床，活动限制。•4耐力下降，使活动能力下降。•5舒适状态改变：头痛。•主要表现：•1病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。•2病人不能有目的地完成翻身动作。•护理目标：•1病人卧床期间的生活需要得到满足。•2病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。自理缺陷•护理措施：•1做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。•2大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。•3协助病人翻身、拍背，每2小时1次。•4随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。•5意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。•6严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。语言沟通障碍•相关因素：•1气管插管或气管切开不能发音。•2意识、精神障碍不能言语或语言有错误。•3文化程度低、方言。•4幼儿，表达能力差。•主要表现：•1说话或发音困难、含糊不清。•2不说话或不能言语。•3用词不当或表达不清。•护理目标：•1病人主动表达自己的感受和需要。•2病人表达需要的要求得到理解。语言沟通障碍•护理措施：•1热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。•2耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。•3气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。•4文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。•5对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。•重点评价：病人能否有效交流。脑组织灌注量不足•相关因素：•1颅内出血，使脑血流灌注减少。•2颅内压升高，使脑血液循环障碍。•3脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。•4脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。•5脑缺氧，造成脑细胞代谢障碍。•主要表现：•1病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐。•2意识障碍加重或意识改变，瞳孔散大、对反光射减弱或消失，生命体征改变，癫痫发作，继发性偏瘫，脑疝。•3颅内压升高[ICP2kPa(15mmHg)]，SaQ295%，血气分析：PO210.7kPa(80m