急诊医学06 急性失血患者的输血

1急性失血患者的输血复旦大学附属华山医院输血科夏荣2一、急性失血患者的临床表现及特点急性失血后患者临床症状取决于:失血量和速度;急性失血可造成3种形式的缺氧症状：缺血性缺氧、贫血性缺氧和低张性缺氧;急性失血的临床表现：可从轻微的低血容量症直至大量出血导致的失血性休克。3失血量:＜15%血容量，心率↑，无休克症状；＞20%早期休克；＞30%明显休克；＞40%重度休克；大量出血：数小时内失血量＞40%血容量，病程早期Hb和HCT不能反映失血量。治疗的关键在于及时扩容。1.失血量和休克分度4表1.成人低血容量分类表1.成人低血容量分类分类临床指征Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级轻度进行性严重终末期失血量（血容量）15%15%-30%30%-40%40%70kg体重成人失血量（ml）750750-15001500-20002000脉率(次/分)正常100120140,但在休克终末期变异脉压正常缩小显著缩小显著缩小/缺如收缩期血压正常正常下降显著下降毛细血管再充盈时间正常延长显著延长缺如呼吸速率(次/分)正常20-3030-4045,或缓慢叹气样呼吸神志状态清醒焦虑错乱昏迷/丧失意识尿量30ml/h20-30ml/h5-20ml/h5ml/h5血流重新分布：转向心和脑,静脉回心血量增加。组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，120ml/h；失血2000ml，500～1000ml/h。组织间液向细胞内转移急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓；不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果。“储备血”的重新分配储备血容量约为整个血容量的1/5。2.失血后的代偿机制和液体转移6心排出量的恢复交感神经作用于心脏，增加心率和增强收缩力。氧解离曲线右移有利于组织摄氧。激素反应：帮助增高血压、增加循环血量、刺激骨髓产生红细胞等。7传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同,即Hb100g/L或HCT0.30近年研究表明：⑴如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血；⑵许多Hb100g/L患者可以耐受手术；⑶择期手术前Hb分别为60～100g/L与100g/L两组对比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异。有心肺疾患或低氧血症的患者，输血指征定在100g/L；无心肺疾患的年轻患者,Hb在80～100g/L可以耐受手术。二、输血指征1.围手术期输血指征82.急性失血患者的输血指征大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。失血量＜20%血容量，只要输液，不必输血；失血量＞20%血容量，HCT0.30，需要输血。部分患者需要大量输血。严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35，可降低死亡率。大量输血：24h内输血量≥自身血容量。9认识上的误区：术前明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑；明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。必须明确的问题：如无心肺疾患，患者对贫血耐受力强；对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。101.急性失血的输血原则明确病因，及时有效止血；迅速补充血容量，改善组织灌注和氧供应，防止休克的发生和发展；根据具体病情决定是否输血及输血量和输血速度；注意维持凝血、止血功能。三、急性失血的输血原则及抢救措施11常用的失血量的估算方法按脉率增快情况：急性失血脉率为90～110次/分，估计出血量为1000ml；超过120次/分，则在1000ml以上。按血压变化：出血后收缩压降至13.3kPa，估计出血量为800～1000ml，降至12kPa，出血量为1500ml；降至8kPa，出血量在2000ml以上。按照HCT变化：出血后HCT降至0.30，出血量为1000ml；降至0.30以下，出血量超过1500ml。2.失血量的估计根据患者的临床症状和损伤性质，迅速进行血液和液体丢失量的估计至关重要。123.止血治疗常用的内、外出血止血办法如下。外出血的治疗：①局部加压包扎；②大血管临时性结扎、钳夹；③止血带止血；④手术止血。内出血的治疗：①手术止血，应尽快作出出血的定位诊断；②内科疗法：包括局部应用止血药及血管收缩药物等。13A.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键。失血性休克补充血容量和组织间液都很重要。经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍。首批2000ml林格乳酸钠液已作为常规复苏措施。4.扩容治疗14表2首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量20%20%-40%40%追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能15未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水。人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。普遍认为:①失血量30%血容量，不必补充胶体液；②失血量30%血容量，加用胶体液；③“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。B.胶体液扩容16表3晶体液和胶体液的优点和缺点优点缺点晶体液1．副作用少1．作用时间短2．成本低2．可能引起水肿3．容易获得3．重，体积大胶体液1．作用时间较长1．成本高2．补充血容量时需要输入量较少2．可能引起循环超负荷3．重量和体积较小3．可能对凝血产生干扰4．有过敏反应的危险注：没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水。17表4全血和红细胞悬液输注优缺点比较全血红细胞悬液提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂随血浆除去血浆中含较多K+、NH3、乳酸“保存损害产物”随血浆除去含较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其他血液成分一血多用5.纠正贫血（1）输红细胞还是输全血18（2）输红细胞的适应证血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力;提高血液的携氧能力输红细胞为好。红细胞用于血容量已被纠正的患者，不良反应少；添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。19急性大量失血（如严重创伤、产后大出血）及大手术（如器官移植）常需要大量输血，大量输血时会涉及血小板和凝血因子的输注问题。手术及创伤时血小板输注指征如下：血小板计数＞100×109/L，可以不输；血小板计数＜50×109/L，应考虑输；血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。6.维持凝血、止血20新鲜冰冻血浆（FFP）和普通冰冻血浆（FP）的输注指征：PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法林的抗凝血作用。21失血患者输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。输注指征:有大量微血管出血,纤维蛋白原浓度低于80～100mg/dl者。大量输血发生大量微血管出血的患者。先天性纤维蛋白原缺乏的患者。患血管性血友病(vonWillebrand)的出血患者应输入冷沉淀。冷沉淀输注指征22四、急症输血时的应急措施1．急症输血时的血型鉴定和交叉配血。2.RhD阴性患者的急诊输血。23外伤或手术可引起急性失血。急性失血未必都要输血，有输血指征不一定要输全血。输血是一项有效的治疗,但绝非无害,在实施输血的过程中应该牢记：能不输者决不输血；能少输者决不多输血；必需输者输成分血。五、急性失血患者输血的基本认识