冠脉长病变的处理

广西壮族自治区人民医院心内科冠脉长病变的处理林英忠广西壮族自治区人民医院广西壮族自治区人民医院心内科长病变的定义长病变狭窄50％狭窄节段长度10~20mm弥漫长病变病变长度20mm广西壮族自治区人民医院心内科泊肃叶定律（Poideuile’slaw）血流=ΔP：跨病变压力阶差r：狭窄段最小管腔半径η：血粘度l：病变长度lηrΔpπΑ8广西壮族自治区人民医院心内科弥漫长病变特征多见于糖尿病和老年患者近、远端血管直径相差较大→选择球囊和支架困难远端血管直径较小→非CABG较好的适应证常合并成角、钙化、小血管，易累及侧枝血管斑块负荷重→撕裂和夹层PCI成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高广西壮族自治区人民医院心内科病变特点*短病变长病变P值（n=817）(n=100)左前降支（%）37560.002不规则病变（%）3947NS钙化病变（%）23360.002血栓病变（%）6170.0001开口病变（%）1319NS慢性和闭塞病变（%）5140.0006*短病变：20mm；长病变：20mmKokura纪念医院的经验广西壮族自治区人民医院心内科长病变的介入技巧及器械选择（一）导引导管左侧：AL-2、EBU、XB、Voda、Qcurve右侧：XBRCA、XBR、AL-1导引导丝好的推送杆支持力尖端不宜过硬合并钙化：亲水涂层导丝or强支撑力导丝or伴行导丝技术广西壮族自治区人民医院心内科长病变的介入技巧及器械选择（二）球囊：半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑良好球囊直径的选择弯曲血管：参考血管直径：球囊直径=1：0.8~0.9较直血管：参考血管直径：球囊直径=1：1标准球囊（20mm）:先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高长球囊（30~40mm）:球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管交界处广西壮族自治区人民医院心内科长病变的PTCA技术广西壮族自治区人民医院心内科特殊球囊在长病变介入治疗中的应用广西壮族自治区人民医院心内科长病变的介入技巧及器械选择（三）支架：合理化支架植入小血管弥漫长病变：残余狭窄30%且远端血流好→不放支架血管直径3.0mm，残余狭窄30%或内膜长撕裂→DES支架覆盖整个病变局限性回缩或夹层→短支架,即点状支架DES长度选择应采取全病变覆盖策略：从“无病变”区到“无病变”区，两支架间重叠3~4mm广西壮族自治区人民医院心内科长病变和弥漫病变的治疗方法长病变(≥20mm)≥3.0mm3.0mm无/轻/中度钙化重度钙化无/轻/中度钙化再狭窄De-novo支架旋磨长球囊长球囊广泛夹层残余狭窄50%支架推荐单个长支架广西壮族自治区人民医院心内科长病变的临床评价球囊成形术支架植入术冠状动脉旋磨术准分子激光冠脉成形术广西壮族自治区人民医院心内科PTCA治疗不同长度病变后的介入成功率和急性闭塞率PTCA治疗不同长度病变后的介入成功率和急性闭塞率1.59511851678020406080100手术急性闭塞百分率10mm10-20mm20mmTanK,etal.Clinicalandlesionmorphologicdeterminantsofcoronaryangioplastysuccessandcomplications:Currentexperience.JAmCollCardiol1995;25:855-865广西壮族自治区人民医院心内科M-HEARTSTUDYPTCA术后病变长度和再狭窄之间的关系32.332.942.248.501020304050607080病变长度（mm）再狭窄率（%）TheM-HEARTinvestigators.JAmCollCardiol1991;18:647-6560.3-2.93.0-4.64.7-7.07.1-28.0广西壮族自治区人民医院心内科不同长度病变PTCA术后的即刻和随访结果（Kokura纪念医院的经验）病变长度10mm10-20mm20mmP值成功率（%）9585740.0001再狭窄率（%）2747630.0001即刻增加（mm）1.50±0.541.61±0.601.50±0.40NS后期丢失(mm)0.53±0.830.96±0.911.05±0.790.0001广西壮族自治区人民医院心内科长病变中支架数量与再狭窄的关系4个支架3个支架2个支架1个支架再狭窄率（%）病变长度（mm）0102030400.20.30.40.5广西壮族自治区人民医院心内科支架置入治疗长病变的研究作者年份患者/病变内容支架设计再狭窄率（%）Ellis等199231/31多支架PS64Maiello等199589/108病变长度≥20mmPS,GR,Wiktor35Yoloi等1996131/136病变长度20mmPS,GR,Wallstent44.1Gaxiotla等1997163/163多支架PS22Kobayashi和DiMario等1997185/234长病变（20mm）多支架48Pulsipher等199773/-≥3枚支架未定义27.4Hamasaki等1997-/451病变长度≥15mmPS,Cordis31Moussa等1997-/258≥2枚支架PS29Nageh等200182/85病变长度≥20mmWallstent,NIR46，26Williams等1999-/182病变长度≥20mmWallstent41广西壮族自治区人民医院心内科TULIP研究IVUS(n=73)CAG(n=77)P值支架长度(mm)42350.02平均每个病人支架数1.41.10.01术后的最小病变直径(mm)3.02.80.026个月后病变直径(mm)1.81.50.046个月后再狭窄率(%)38450.04二次再狭窄率(%)20350.056个月后再次血运重建(%)6160.0456个月后主要不良事件(%)12300.045IVUS与造影指导下放置支架的比较广西壮族自治区人民医院心内科引入DES支架后再狭窄率明显下降0102030405060RestenosisRate(%)PTCAStentDES广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科0102030405060816243240StentLength(mm)(%)RestenosisSIRIUS-Restenosisvs.StentLengthIn-Stent23.529.736.744.352.41.01.72.64.16.5ControlSirolimus广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科结论雷帕霉素洗脱支架（SES）较紫杉醇洗脱支架（PES）更适合用于冠脉弥漫长病变的介入治疗KimYH.LongDES-IIinvestigator,Circulation,2006;114:2148-2153广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科VeryLateST?6motoreflectriskofSTafterPlavix®stoppedLateSTSAT24hoursto30days24HoursST=stentthrombosis;SAT=subacutestentthrombosis;LST=latestentthrombosis;VLST=verylatestentthrombosis.AdaptedfromBhatt.JInvasiveCardiol.2003;15(supplB):3B.ThrombosisCanOccurAnytimePost-StentImplantationAcuteST1to6months(onPlavix)广西壮族自治区人民医院心内科广西壮族自治区人民医院心内科新一代DES支架（EndeavorDESSystem）EndeavorDESSystemPCTechnologyDrug:ZotarolimusStentDeliverySystemDriverCobaltAlloyStent广西壮族自治区人民医院心内科EndeavorClinicalProgramOverview9m2yr3yr4yrENDEAVORIENDEAVORIIENDEAVORIICAENDEAVORIIIENDEAVORIVENDEAVORPKSingleArmFirst-in-Man(n=100)4yr1:1RCTvs.BMS(E=598,D=599)PK(n=106)3yrContinuedAccessSingleArm(n=296)2yr3:1RCTvs.Cypher®(E=323,C=113)2yr1:1RCTvs.Taxus®(E=773,T=775)12moPharmacokineticStudy(n=43)9moSingleArm(n=99)9moENDEAVORJapanE-FIVEOpenLabelSingleArm(n=8000)USPostApprovalPROTECT1:1RCTvs.Cypher(E=4400,C=4400)OpenLabelSingleArmStudy(n=2000)ProposedOngoingPremarketSafetyandEfficacyPackage广西壮族自治区人民医院心内科ERBAC研究中的介入成功和临床事件比较球囊成形术准分子激光旋磨术P值（n=222）(n=232)(n=231)介入成功率（%）79.777.289.20.019住院期间心脏事件（%）3.14.33.20.716个月时靶血管血运重建（%）31.946.042.40.0136个月时心脏事件*（%）36.647.945.90.057*死亡、心肌梗死或重复血运重建广西壮族自治区人民医院心内科小结弥漫长病变PCI风险大、再狭窄率高冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规PTCA和支架植入术比较无明显优势DES可明显降低PCI术后再狭窄率DES植入应采取全病变覆盖策略提倡合理化支架植入术广西壮族自治区人民医院心内科