全国中小学生休学、复学申请表

全国中小学生休学、复学申请表学校姓名性别年级所在班级学籍号学籍辅号监护人姓名监护人电话申请休学理由学生签名：家长签名：年月日年月日学校意见签名（盖章）：年月日学校学籍主管部门意见签名（盖章）：年月日申请复学理由学生签名：家长签名：年月日年月日学校意见签名（盖章）：年月日学校学籍主管部门意见签名（盖章）：年月日休学时间复学时间新编入班级备注1、本表由学生监护人负责填写，学校审核上报。2、本表一式三份，学生、学校、学校学籍主管部门各一份。附：原始证明材料包括：医院诊断证明书、住院预交药费条、检查证明单（以上为休学时提供）；出院证明、药费结算单（以上为复学时提供）。