华山医院急诊刘华晔

昏迷华山医院急诊刘华晔几个概念意识指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应能力意识障碍意识的减退或消失嗜睡昏睡昏迷（意识完全丧失）病因颅内疾病感染性疾病：乙脑、病脑、流脑脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞颅内占位性病变：脑肿瘤、寄生虫病、肉芽肿颅脑外伤：脑挫伤、颅内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿其它：颅内压增高综合症、癫痫病因全身性疾病急性重症感染：败血症、菌痢、肺炎、伤寒内分泌与代谢性疾病：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症中毒：安眠药、酒精、有机磷、氰化物、一氧化碳、吗啡物理性与缺氧性损害：中暑、淹溺、触电发病机制脑干网状结构上行激活系统受损觉醒状态减弱大脑皮质受损意识内容与行为减少或改变脑干网状上行激活系统是维持意识的重要结构，是意识的生理基础病情评估病史收集起病急缓急骤：急性感染、颅脑外伤、急性脑血管病、中毒、触电缓慢：尿毒症、肝昏迷、颅内占位性病变、肺性脑病病情评估病史收集发病过程首发：首发昏迷提示颅内病变变化：昏迷时轻时重：中毒性或代谢性脑病昏迷—清醒—昏迷：硬膜外血肿昏迷—好转—昏迷：原发性脑损伤并发颅内血肿持续昏迷并进行性加重：硬膜下血肿病情评估病史收集伴随症状发热头痛、呕吐、偏瘫呕血、黄疸浮肿、排尿异常抽搐脑膜刺激症病情评估病史收集既往史高血压、癫痫、糖尿病心、肺、肝、肾慢性疾病服药史精神类药物胰岛素病情评估病史收集发病年龄年幼、青壮年、老年季节夏季：中暑、乙脑、菌痢冬季：一氧化碳中毒、脑血管病变、肺性脑病春季：流脑病情评估病史收集现场煤气味高压线断落药瓶农药外伤病情评估病史收集皮肤、粘膜口唇、指甲发绀：缺氧口唇樱桃红：CO中毒脸色苍白：内脏出血、尿毒症、低血糖多处青紫、耳鼻流血/水：颅脑外伤皮肤潮红：脑出血、酒精中毒出血性斑疹：脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹：伤寒粘液性水肿：垂体功能降低汗多：低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干：酮症酸中毒、尿毒症病情评估病史收集呼气或呕吐物的气味烂苹果味肝昏迷氨味氰化物中毒腐臭味糖尿病苦杏仁味尿毒症病情评估判断昏迷程度临床分级法嗜睡：处于睡眠状态轻度刺激（声音、疼痛、光照）可以唤醒回答正确、定向力完整昏睡：处于较深睡眠状态强度刺激（压眶、用力摇晃）才可唤醒答非所问病情评估判断昏迷程度临床分级法昏迷：痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光发射生命体征浅昏迷有有存在存在无变化中昏迷重刺激可有少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷无无消失消失明显变化病情评估判断昏迷程度昏迷量表（Glasgow昏迷计分法，GCS）对睁眼、语言、运动三种反应情况对意识障碍的程度进行评估最高分15分，最低分3分﹤8分：昏迷Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语3刺痛时肢体屈曲2只能发声1不睁眼4刺痛时躲避3答非所问2刺痛睁眼5刺痛能定位4回答有错误3呼唤睁眼6按吩咐动作5回答准确4自动睁眼计分运动反应计分言语反应计分睁眼反应轻度：13－15中度：9－12重度：4－8脑死亡：3病情评估观察生命体征体温高热：感染、中暑、中枢性高热低温：低血糖、休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退病情评估观察生命体征脉搏弱：休克、内出血慢：房室传导阻滞、阿斯综合征快：休克、心衰、高热、甲亢危象缓慢有力：颅内压增高病情评估观察生命体征呼吸浅快：休克、心肺疾患、吗啡或巴比妥类中毒深快：糖尿病酮症酸中毒脑部损害的特殊呼吸病情评估观察生命体征血压高血压：高血压脑病、脑出血、高颅压低血压：休克、酒精或巴比妥类中毒、心梗、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退、主动脉壁间动脉瘤、败血症病情评估神经系统检查瞳孔双侧缩小：吗啡、有机磷、巴比妥类药物中毒针尖样缩小(﹤1mm)：桥脑病变双侧扩大：阿托品中毒、濒死一侧扩大：小脑幕切迹疝、动眼神经麻痹一侧缩小：脑疝早期病情评估神经系统检查脑膜刺激征伴有发热：中枢神经系统感染不伴有发热：蛛网膜下腔出血病情评估神经系统检查肢体瘫痪自发活动的减少病理征的出现病情评估神经系统检查姿势反射去大脑强直——中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。去皮层强直——弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。救治与护理救治维持呼吸道通畅，保证充足供氧气管插管型喉罩通气道喉罩是一种特殊的通气管，在其通气管的前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长凹形套囊，其充气后大小恰好能盖住喉头，故有“喉罩”之称。可视喉罩可视喉罩救治与护理救治维持循环功能，抗休克救治与护理救治密切观察病情变化维持水、电解质和酸碱平衡寻找和治疗病因救治与护理救治对症处理控制感染控制高热控制抽搐控制脑水肿补充营养救治与护理护理密切观察病情神志、生命体征、瞳孔大小及对光反射、24h出入液量。。。。。。救治与护理护理呼吸道护理通畅救治与护理护理饮食护理应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。救治与护理护理预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。介绍：一人翻身法（以置病人于左侧卧位为例）：第一步站于病人右侧，先使病人平卧，然后将病人双下肢屈起；第二步将左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后将病人抬起并移向右侧，再将左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右侧；第三步将病人头、颈、躯干同时转向左侧即左侧卧位；最后在病人背部、头部各放一枕头，以支持其翻身体位，并使病人舒适。123456救治与护理护理预防烫伤长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。救治与护理护理防止便秘长期卧床的病人每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。救治与护理护理防止泌尿系感染病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。救治与护理护理预防结膜、角膜炎对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。一般护理每天2～3次清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。救治与护理护理防止坠床、拔管、抓伤躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护性约束带。约束前应告知家属可能发生骨折、皮肤破损、末梢循环不良约束带应避开输液部位、手术部位、皮肤破损处约束松紧度以容纳一指为宜每2小时放松约束1分钟，同时注意保护约束时也要变换患者的体位约束指针消失应及时停止约束救治与护理护理预防呼吸机相关性肺炎使用一次性的呼吸机管道床头抬高30～45度经常反复进行感染控制措施的教育救治与护理护理预防下肢深静脉血栓救治与护理护理预防下肢深静脉血栓下肢抬高弹力袜渐进性充气压力袜谢谢