呼吸机应用护理---张晓聪

呼吸机的应用急诊科张晓聪2015-01-29定义•使用呼吸机为呼吸功能不全的患者实施人工通气的治疗•------机械通气呼吸机治疗适应症•1.严重通气不良。•2.严重换气障碍。•3.神经肌肉麻痹。•4.心脏手术后。•5.窒息、心肺复苏。•6.任何原因呼吸停止或将要停止。呼吸机的种类有创呼吸机无创呼吸机无创通气的概念除气管插管、气管切开以外无创伤的机械通气有创通气的概念气管插管、气管切开等有创伤的机械通气无创通气与有创通气有什么区别？•主要区别在于连接方式不同–无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接–有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接•实质上–有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路–无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路无创通气用于哪些病人？无创通气的适应范围•各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全•拔管后序贯治疗或提前拔管•拔管失败•睡眠呼吸暂停综合症•长期家庭通气•呼吸机常用模式一控制通气(Controlventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。辅助通气(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。呼吸机的常用辅助呼吸模式2•间歇正压通气(IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。呼吸机的常用辅助呼吸模式3•同步间歇指令通气（SIMV）：•指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。呼吸机的常用辅助呼吸模式同步间歇指令通气（SIMV）的优点1．可保证病人的有效通气。2．SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3．在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。呼吸机的常用辅助呼吸模式4•压力支持通气（PSV）：•是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。呼吸机的常用辅助呼吸模式5•呼气末正压通气（PEEP）：•指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症呼吸机的常用辅助呼吸模式6•持续气道正压(CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。•此中模式患者自觉舒适，但会对循环系统有所影响呼吸机的常用辅助呼吸模式7•双气道正压通气无创呼吸机常用模式：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。•带有PEEP的压力支持•呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定1•一、呼吸机的潮气量的设置(TV)成人潮气量一般为5～15ml/kg。呼吸机的参数设定2•呼吸机机械通气频率的设置(f)对于成人，机械通气频率可设置到１６～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（2１８～２４次/分）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。呼吸机的参数设定3•呼吸机吸呼比的设置(I:E)1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。吸呼比为1∶1.5。•2．阻塞性通气功能障碍1:2~2.5；限制性通气功能障碍1:1~1.5呼吸机的参数设定4•呼吸机吸入氧浓度的设置（FiO2）由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于４0％～５0％。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。呼吸机的参数设定•患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。•一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析•在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度.呼吸机常用参数设置潮气量VT：一般5-15ml/kg，8-12ml/kg最常用呼吸频率f：一般为12-16次/分；(8-25次/分)吸呼比I/E1∶1.5-2.0设定吸气时间，一般为0.8-1.2秒氧浓度FiO2：一般初始阶段选用高浓度，以后渐降至60%以下；呼气末正压PEEP：常用的PEEP值为3-5cmH2O，很少超过15cmH2O。呼吸机板面按钮Vt潮气量Tinsp吸气时间f呼吸频率O2氧气浓度Pinsp吸气压力旋转和按压控制旋钮待机与通气切换键△PASB自主呼吸压力支持主电源外接直流电内置电池消除报警声音2分钟PEEP呼气末正压确认报警信息键防止任意改动键呼吸机板面按钮雾化键：打开或关闭药物雾化器吸痰键：开始或结束吸痰程序吸气保持键：手动激活吸气和延长吸气时间将屏幕和显示亮度设置为亮或黑选择主页面，以显示压力／流量波形呼吸机板面按钮设置键：其它通气参数设置报警键：设置和显示报警限值参数键：数值显示键配置键：系统设置键IPPVSIMVCPAP\ASBBIPAP呼吸机前端连接件流量传感器带有呼气端口（用于气体回流）的呼气阀氧气传感器保护盖吸气口（用于释放气体）呼吸气体温度传感器插头的插座药物雾化器的气体供应口细菌过滤器呼吸机后面板直流电插座（外部电池或直流电板载网络）内置电池保险丝电源开关RS232串行接口氧气压力管接头电源插座电位均衡接头过滤器盖LPO低压氧气进口机械通气的撤离撤机前的准备•有效治疗呼吸衰竭原发病•纠正电解质和酸碱失衡•各种重要脏器功能的维护和改善•高呼吸负荷的纠正•保持良好的营养状态•患者的心理准备撤离指征•导致呼衰原发病因是否解除或正在解除–肺部感染基本控制–胸部外伤得到良好控制–心功能不全得到改善–呼吸中枢受抑已解除–呼吸肌麻痹已纠正–电解质（低血钾）已纠正咳嗽和主动排痰的能力•咳嗽反射–是脱机的前提•呼吸肌的力量–中枢原因已被去除–周围因素已被纠正•气道通畅–必须保持气道通畅直接撤离•降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常•撤除呼吸机–病人PaO260mmHg或SaO290-95%•拔除人工气道–撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准•鼓励咳嗽和排痰–对脱机后病人尤为重要分次或间断撤离•准备工作：尤其是对COPD病人•改变通气模式–SIMV：逐步减少呼吸频率–PVS：逐步降低压力支持水平–SIMV＋PVS：先PSV再SIMV–MMV：适合于呼吸频率不快的病人–CPAP：较为常用，可与SIMV＋PVS合用•间断脱机：有利于解决脱机困难问题脱机困难的处理•针对不同原因，采取不同处理方法•合理的心理护理，减少病人的心理负担•有呼吸机依赖倾向的病人，针对其形成原因及时给予相应处理撤机失败的常见原因•气管支气管分泌物潴留•上气道阻塞•呼吸肌疲劳呼吸机的护理内容*一般护理*人机对抗的处理*常见报警原因与处理*常见并发症及处理一般护理*严密观察病情：除生命体征、神经精神症状外，重点观察呼吸情况，包括呼吸频率、胸廓起伏幅度、呼吸肌运动、有无呼吸困难、自主呼吸与机械呼吸的协调等，定时监测血气分析。机械通气效果的观察通气好转通气不足神志稳定且逐渐好转逐渐恶化末梢循环甲床红润，循环良好有发绀现象，或面部过度潮红血压、脉搏稳定波动明显胸廓起伏平稳起伏不明显或呼吸困难血气分析正常PaCO2↑、PaO2↓、pH↓潮气量（TV）和分钟潮气量（MV）正常降低人机协调协调不协调或出现对抗一般护理*加强气道管理：可通过蒸汽、雾化或直接滴注等方法，湿化液不应少于250ml/d，以使痰液稀薄易于吸出、咳出而肺底不出现啰音为宜。湿化蒸发器的温度调至32~35°为宜。一般护理做好生活管理：定时翻身，经常拍背。昏迷病人注意防治眼球干燥、污染或角膜溃疡，用凡士林纱布覆盖眼部。加强口腔管理，预防口腔炎发生。一般护理心理护理：经常和病人握手、说话，操作轻柔，增加病人的舒适感。可做些卡片和病人交流，增加视觉信息传递。长期应用呼吸机的病人可产生依赖，要教育病人加强自主呼吸的锻炼，争取早日脱机，在脱机前做必要的解释。人机对抗的处理*及时处理人机对抗：呼吸机与自主呼吸不协调的危害很大，可增加呼吸功能、加重循环负担和低氧血症，严重时可危及病人生命。人机对抗的处理表现：*不能解释的气道高压报警或气道低压报警，或气道压力表指针摆动明显*CO2监测，CO2波形可出现“箭毒”样切迹，严重时出现冰山样改变*潮气量很不稳定，忽大忽小*清醒病人可出现躁动，不耐受人机对抗的处理常见原因：*不配合治疗早期病人或插管过深。*治疗中出现病情变化，使病人需氧量增加，CO2产生过多，或肺顺应性降低、气道阻力增加使呼吸功增大，或体位改变等，均可造成人机对抗。常见如咳嗽、发热、抽搐、肌肉痉挛、疼痛、烦躁、体位改变，发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛，心功能急性改变等。*病人以外的原因：最常见的是呼吸机同步性能不好，其次是同步功能的触发灵敏度装置故障或失灵；管道漏气所致的通气不足也可能使呼吸频率增加致呼吸拮抗。人机对抗的处理处理：*首先脱开呼吸机（气道高压的病人慎用），并用简易呼吸器辅助通气，一方面检查呼吸机问题，另一方面感受病人的气道阻力。*若是病人的问题，可用物理检查、气道湿化吸痰、胸部X线检查等鉴别是否有全身异常，如发热、气道阻塞、气胸等。*必要时更换气道导管或套管。最后，呼吸机与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。常见报警原因与处理•气道高压报警•气道低压报警•通气不足报警•吸氧浓度报警常见报警原因与处理气道高压报警：*气管、支气管痉挛。*气道内黏液潴留。*气管套管位置不当。*病人肌张力增加*气道高压报警上限设置过低常见报警原因与处理气道低压报警：*最可能的原因为病人的脱机，如病人与呼吸机的连接管道脱落或漏气。吸气压力的低压报警通常设定在0.5~1.0kPa（5~10cmH2O），低于病人的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见报警原因与处理通气不足报警：*常见原因包括机械故障、管道连接不好或人工气道漏气，病人与呼吸机脱离，氧气压力不足。处理方法为维修或更换空气压缩机，及时倒掉贮水瓶的积水；氧气瓶的压力保证在30kg/cm²以上；更换氧气筒。常见报警原因与处理吸氧浓度报警：*常见原因：人为设置氧浓度报警的上下限有误、空气-氧气混合器失灵、氧电池耗尽*处理方法：正确设置报警限度、更换混合器、更换电池常见并发症及处理导管堵塞：*原因：气管分泌物干燥结痂、导管套囊脱落*预防：加强呼吸道湿化、吸痰、套管内管消毒、保持呼吸道通畅*处理：立即拔管、更换导管常见并发症及处理脱管：常发生在气管切开的病人*原因：系带固定不紧、剧烈咳嗽、躁动不安、翻身时拉脱*预防：系带系牢固、密切观察病人呼吸形态*处理：重新置管，如重新置管有困难，行紧急气管插管常见并发症及处理气管损伤：*原因：套囊压力大*预防：12小时气囊放气一次常见并发症及处理肺气压伤*原因：气道压力过大*预防：尽量降低气道峰压常见并发症及处理呼吸道感染：*致病菌多为革兰阴性杆菌，以绿脓杆菌为主*预防：严格无菌操作，必要时应用有效抗生素常见并发症及处理肺不张*原因：气管插管过深至一侧气管、痰块阻塞支气管*预防调节气管插管位置、加强呼吸道管理